陳福祥：新冠病毒核酸檢測(cè)與抗體檢測(cè)的不同意義
疫情防控到了最吃勁的時(shí)候，除了抗戰(zhàn)在一線的醫(yī)務(wù)工作者，還有背后許多研究者們也在日夜奮戰(zhàn)，為戰(zhàn)勝新冠肺炎疫情尋找各種解決方法。民盟市委委員、民盟上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院委員會(huì)副主委、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院檢驗(yàn)科主任陳福祥，為大家科普新冠病毒的實(shí)驗(yàn)室診斷方法及其不同意義。
從剛開始對(duì)新型冠狀病毒肺炎的一無所知，到現(xiàn)在最快幾分鐘就能出結(jié)果的新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）抗體檢測(cè)，新方法、新“武器”層出不窮。除了如何防疫之外，新型冠狀病毒肺炎的診斷也成為大眾關(guān)心的話題之一。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》（以下簡稱“診療方案第六版”）所述，疑似病例的確診，須“具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：1.實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性；2.病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。”相比于病毒基因測(cè)序，病毒核酸檢測(cè)更“接地氣”，因而也就成為目前診斷新型冠狀病毒肺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。
但是，病毒核酸檢測(cè)的檢出率并非100%，新型冠狀病毒肺炎的實(shí)驗(yàn)室診斷方法也不止核酸檢測(cè)這一種。陳福祥教授介紹說：“現(xiàn)階段，新型冠狀病毒感染的實(shí)驗(yàn)診斷方法主要有核酸檢測(cè)、抗體檢測(cè)以及其他血液學(xué)指標(biāo)檢測(cè)。此外，還可以進(jìn)行病毒的分離培養(yǎng)。”
核酸檢測(cè)：目前主要確診方法
診療方案第六版指出，疑似病例送檢標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性或基因測(cè)序與已知的新型冠狀病毒高度同源，即可確診為新型冠狀病毒感染。送檢標(biāo)本種類包括呼吸道標(biāo)本（如咽拭子、支氣管/肺泡灌洗液）、血液、眼結(jié)膜拭子和糞便等，可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病程進(jìn)行選擇。
陳福祥教授介紹說，當(dāng)前核酸檢測(cè)主要針對(duì)的是新型冠狀病毒基因組中開放讀碼框1ab（ORF1ab）和核衣殼蛋白（N）編碼序列。同一份標(biāo)本中ORF1ab和N基因同時(shí)陽性，可確診新型冠狀病毒感染。如果出現(xiàn)單個(gè)靶標(biāo)陽性的檢測(cè)結(jié)果，則需要重新采樣檢測(cè)。
但是，核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性，也不能完全排除新冠病毒感染的可能性。陳福祥教授解釋說，標(biāo)本采集的質(zhì)量、患者所處的病程及檢測(cè)試劑盒的靈敏度等因素可影響檢測(cè)結(jié)果。樣本采樣部位不佳、采樣量不足、保存不當(dāng)、病程早期病毒分泌量少及檢測(cè)試劑靈敏度不佳常導(dǎo)致假陰性結(jié)果。據(jù)報(bào)道，新型冠狀病毒的核酸檢測(cè)檢出率約40%。因此，當(dāng)核酸檢測(cè)陰性而臨床又非常懷疑新型冠狀病毒感染時(shí)，需多次采樣并采用2種及以上試劑進(jìn)行檢測(cè)和驗(yàn)證。他表示，作為新型冠狀病毒感染后最先能被檢測(cè)到的標(biāo)志物，核酸檢測(cè)對(duì)于患者的早診斷、早治療和疫情的防控具有非常重要的意義。
抗體檢測(cè)：可快速批量篩查
近期，各地、各醫(yī)院陸續(xù)出現(xiàn)了多種新型冠狀病毒抗體檢測(cè)試劑盒，這種檢測(cè)方法與核酸檢測(cè)有何區(qū)別，能否用于診斷呢？
對(duì)此，陳福祥教授進(jìn)行了深度解析——
病毒感染后7天左右，機(jī)體可產(chǎn)生針對(duì)病毒的特異性抗體。因此，血液標(biāo)本中特異性抗體的檢測(cè)也可反應(yīng)病毒感染的存在。目前已有廠家生產(chǎn)研發(fā)出針對(duì)新型冠狀病毒IgG/IgM的抗體檢測(cè)試劑盒，前期對(duì)70多例確診患者血液樣本的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)IgG陽性率為77.14%，IgM陽性率為35%。
陳福祥教授認(rèn)為：“關(guān)于血液樣本抗體檢測(cè)的評(píng)價(jià)，尚需要更多的數(shù)據(jù)支持。”由于病毒進(jìn)入機(jī)體到機(jī)體產(chǎn)生特異性的抗體需要一段時(shí)間（窗口期），以及檢測(cè)試劑盒的靈敏度不一，抗體檢測(cè)結(jié)果可能出現(xiàn)假陰性的情況；另外，抗體檢測(cè)可能受到血液標(biāo)本中的某些干擾物質(zhì)的存在而出現(xiàn)假陽性結(jié)果。因此，抗體檢測(cè)時(shí)通常聯(lián)合檢測(cè)IgM和IgG且建議多次動(dòng)態(tài)檢測(cè)來確認(rèn)。
核酸檢測(cè)雖然在確診新型冠狀病毒感染中具有不可替代的作用，但由于其操作繁瑣、耗時(shí)長、對(duì)實(shí)驗(yàn)室和技術(shù)人員要求高，不適宜用于疑似患者和密切接觸人群的的快速篩查。而特異性抗體的檢測(cè)恰可彌補(bǔ)這一缺陷，可實(shí)現(xiàn)快速、大規(guī)模批量操作，且可降低醫(yī)務(wù)人員在呼吸道樣本采集過程中的暴露風(fēng)險(xiǎn)。
陳福祥教授表示，抗體檢測(cè)聯(lián)合核酸檢測(cè)可能有助于進(jìn)一步提高新型冠狀病毒感染的檢出率。
其他輔助診斷的血液學(xué)指標(biāo)檢測(cè)
除核酸檢測(cè)和抗體檢測(cè)外，還有細(xì)胞因子檢測(cè)、免疫細(xì)胞亞群檢測(cè)、D-二聚體和腦鈉肽檢測(cè)等血液學(xué)指標(biāo)，也可輔助診斷新型冠狀病毒感染，為新型冠狀病毒肺炎患者的治療和監(jiān)測(cè)提供幫助。
1、細(xì)胞因子檢測(cè)可預(yù)測(cè)病情轉(zhuǎn)歸
據(jù)陳福祥教授介紹，細(xì)胞因子是由免疫細(xì)胞（如單核/巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞等）和某些非免疫細(xì)胞（內(nèi)皮細(xì)胞、表皮細(xì)胞、纖維母細(xì)胞等）經(jīng)刺激而合成、分泌的一類具有廣泛生物學(xué)活性的小分子蛋白質(zhì)。細(xì)胞因子可以調(diào)節(jié)固有免疫和適應(yīng)性免疫應(yīng)答，但其作用是把“雙刃劍”，適宜水平的細(xì)胞因子可以抑制病毒復(fù)制和傳播，但過高水平的細(xì)胞因子會(huì)加劇組織損傷。
研究顯示，相對(duì)于非重癥監(jiān)護(hù)患者，重癥監(jiān)護(hù)新型冠狀病毒肺炎患者血漿中存在更高水平的炎性細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-6、IL-17及腫瘤壞死因子-α；新型冠狀病毒感染后迅速激活炎癥性T細(xì)胞和炎癥性單核巨噬細(xì)胞，通過粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子和IL-6等炎癥性細(xì)胞因子，形成炎癥風(fēng)暴，導(dǎo)致嚴(yán)重肺部免疫損傷；使用IL-6抗體治療可使重癥/危重患者體溫降至正常、呼吸功能氧合指數(shù)有不同程度的改善及肺部CT病灶吸收好轉(zhuǎn)。
因此，通過檢測(cè)這些細(xì)胞因子的變化，可對(duì)新型冠狀病毒肺炎病變程度、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行預(yù)測(cè)。
2、免疫細(xì)胞亞群檢測(cè)可監(jiān)測(cè)療效
“非典”疫情之后大量的研究成果顯示，宿主免疫狀態(tài)評(píng)估在SARS的診斷、治療和發(fā)病機(jī)制研究中的重要作用。陳福祥教授說，CD4+及CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)可以評(píng)估患者免疫狀態(tài)。有研究報(bào)道，新型冠狀病毒肺炎患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞比例下降，CD4+及CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著下降，但活化細(xì)胞比例明顯上升，表現(xiàn)為CD4+T細(xì)胞中CCR4+CCR6+Th17亞群細(xì)胞比例增加及CD8+T細(xì)胞中穿孔素和/或顆粒溶素表達(dá)增加，提示這些免疫細(xì)胞可能參與了機(jī)體的炎癥反應(yīng)。因此，對(duì)外周血標(biāo)本中CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞及其亞群甚至其他免疫細(xì)胞的檢測(cè)，有助于新型冠狀病毒肺炎的輔助診斷和療效監(jiān)測(cè)。
3、D-二聚體和腦鈉肽檢測(cè)有助提高重癥患者救治率
“D-二聚體是反映血液凝集狀態(tài)的指標(biāo)，也是肺栓塞排除指標(biāo)。”陳福祥教授指出，“新型冠狀病毒肺炎重型病例多在一周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征，醫(yī)生可根據(jù)D-二聚體水平監(jiān)控病情進(jìn)展。”
另外，重癥肺炎會(huì)導(dǎo)致多器官衰竭，加重心臟負(fù)擔(dān)，尤其對(duì)于有心臟基礎(chǔ)疾病的患者，更容易發(fā)生心衰惡性事件。腦鈉肽（BNP）和N末端腦鈉肽原（NT-proBNP）是診斷心衰的首選指標(biāo)，可用于急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估，是心臟功能的評(píng)估指標(biāo)。陳福祥教授表示，檢測(cè)BNP一方面有助于鑒別新型冠狀病毒肺炎引發(fā)的呼吸困難和心衰引發(fā)的呼吸困難，另一方面可用于評(píng)估重癥患者的病情進(jìn)展。
因此，在對(duì)疑似及確診新型冠狀病毒肺炎患者進(jìn)行救治時(shí)，進(jìn)行D-二聚體和BNP檢測(cè)，有助于對(duì)病情的鑒別診斷，減少等待時(shí)間，提高救治效率。
此外，患者外周血C反應(yīng)蛋白、降鈣素原和紅細(xì)胞沉降等也具有一定的輔助診斷價(jià)值。陳福祥教授還指出，部分新型冠狀病毒肺炎患者還可見丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶及肌鈣蛋白升高。
病毒分離培養(yǎng)：助力科研、疫苗研發(fā)
病毒的培養(yǎng)是活體病毒存在的直接證據(jù)。病毒分離培養(yǎng)選用的標(biāo)本有：口咽部沖洗液、痰液、鼻咽洗液、肺活組織檢查材料、支氣管肺泡灌洗液等。陳福祥教授坦言，病毒分離培養(yǎng)對(duì)操作環(huán)境和操作人員的要求較高，必須在生物安全三級(jí)及以上實(shí)驗(yàn)室的生物安全柜內(nèi)進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)室開展相關(guān)活動(dòng)前，應(yīng)當(dāng)報(bào)經(jīng)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)批準(zhǔn)并取得相應(yīng)資質(zhì)后方可進(jìn)行。病毒的分離培養(yǎng)一般適用于科研或疫苗的研發(fā)。