2016年7月底至2017年8月中旬，我作為組團(tuán)式醫(yī)療援藏成員，在西藏自治區(qū)人民醫(yī)院心胸外科工作了一年。期間，我因調(diào)研、會診和義診，先后去過昌都地區(qū)人民醫(yī)院、林芝市人民醫(yī)院及魯朗鎮(zhèn)衛(wèi)生院、阿里地區(qū)改則縣麻米鄉(xiāng)衛(wèi)生院等十余所基層醫(yī)院，對于西藏自治區(qū)農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療現(xiàn)狀也有了一定了解。

西藏各地區(qū)的農(nóng)村醫(yī)療水平與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)狀況有很大關(guān)系，大城市如拉薩、日喀則的周邊地區(qū)以及自然環(huán)境較好的林芝、山南地區(qū)相對發(fā)展較好，條件艱苦的阿里、那曲地區(qū)則不佳。從架構(gòu)上看，目前至鄉(xiāng)一級基本都已建立衛(wèi)生院，部分居民點設(shè)立了衛(wèi)生室。

西藏自治區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生人才總體上比較缺乏，農(nóng)村地區(qū)尤其突出。如拉薩郊區(qū)的曲水縣才納鄉(xiāng)有4000余人口，鄉(xiāng)衛(wèi)生院卻只有八名工作人員，其中西醫(yī)三名，藏醫(yī)四名，護(hù)士一名。農(nóng)村地區(qū)特別是牧區(qū)，地域遼闊，居民分散，有限的人員無法有效覆蓋全部轄區(qū)。

基層的工作條件十分艱苦，如阿里地區(qū)改則縣，平均海拔在4000米以上，空氣中的含氧量只有平原地區(qū)的50%—60%；在洞措鄉(xiāng)，地下水礦物質(zhì)超標(biāo)，無法飲用，衛(wèi)生院的工作人員只能從幾十公里外的縣城買桶裝水。許多醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，生產(chǎn)生活用電無法保障，基本醫(yī)療設(shè)備和藥品缺乏，放射、檢驗等專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人員不足，內(nèi)地支援的設(shè)備無法使用，連包裝都未打開，堆在角落里。因為交通、資金等諸多原因，基層醫(yī)務(wù)人員外出學(xué)習(xí)進(jìn)修的機會不多，專業(yè)技術(shù)水平發(fā)展受限，晉升困難，使得人員不斷流失，基層醫(yī)療機構(gòu)對于疾病的診療水平難以提高，很多一般性疾病也需要向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

西藏地處高原，地廣人稀，許多縣只有2萬—3萬人口。農(nóng)村地區(qū)存在許多特殊的醫(yī)療問題。第一，氣候環(huán)境的影響。高原的特殊氣候?qū)θ梭w器官產(chǎn)生影響，使機體的代償能力逐步下降，出現(xiàn)一系列高原病，如腦水腫、肺水腫、心臟病、紅細(xì)胞增多癥等；缺氧導(dǎo)致婦女懷孕時胚胎發(fā)育異常，各類先天性疾病如先天性心臟病、唇腭裂、消化道閉鎖、肺發(fā)育不良等的發(fā)病率較高；藏北和西部地區(qū)干旱缺水，個人衛(wèi)生條件差，眼疾及消化道疾病多見；飲用水礦物質(zhì)超標(biāo)，導(dǎo)致泌尿系結(jié)石多發(fā)。我在山南地區(qū)桑日縣白堆鄉(xiāng)小學(xué)、增期鄉(xiāng)雪巴小學(xué)進(jìn)行義診時，發(fā)現(xiàn)胃腸炎及泌尿系結(jié)石發(fā)病率很高，直接影響學(xué)齡兒童的生長發(fā)育。第二，傳統(tǒng)觀念的影響。例如許多人認(rèn)為疾病是鬼神所致，需要作法消災(zāi)，甚至做手術(shù)的日期也要占卜，以致延誤病情；認(rèn)為婦女生育分娩是不潔的，不能在居住的房屋中進(jìn)行，臨產(chǎn)的婦女要到院子的角落或牲畜棚分娩，造成母嬰感染和死亡；不愿獻(xiàn)血，醫(yī)療機構(gòu)備血困難，手術(shù)及危重病人不能得到及時有效的救治。第三，出行就醫(yī)不便。由于居民分散，路況欠佳，急重癥病人轉(zhuǎn)診時在路上耽擱時間過長。如阿里地區(qū)的產(chǎn)婦大出血，救護(hù)車轉(zhuǎn)運到拉薩就要花20個小時；我在昌都地區(qū)邊壩縣和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局干部座談時得知，縣里有些鄉(xiāng)村位置偏僻，冬季大雪封山，交通斷絕，一些簡單的病癥如闌尾炎都可能因不能及時治療而導(dǎo)致病人死亡。第四，經(jīng)濟(jì)條件的困擾。農(nóng)村人口經(jīng)濟(jì)收入有限，雖然有農(nóng)村合作醫(yī)療，報銷比例也在逐步提高，但如果罹患大病，醫(yī)療費用依然會成為家庭的沉重負(fù)擔(dān)。如果轉(zhuǎn)至內(nèi)地治療，危重病人的航空轉(zhuǎn)運機票、住宿價格不菲，為避免因病致貧，許多人不得不放棄治療。

國家對西藏地區(qū)的支援由來已久，集全國之力于一隅，近年來更是加大投入力度，改善西藏廣大地區(qū)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，完善公路、鐵路、航空網(wǎng)絡(luò)，對于偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村投入資金進(jìn)行整體搬遷，改善民生條件。我們在阿里、那曲地區(qū)調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，主要公路都已翻新或即將完成翻新，昔日那些搓板路、翻漿路也越來越少。公路兩旁可以看到搬遷的村落，居民住宅是統(tǒng)一設(shè)計施工的，保留了藏式風(fēng)格，也突出了新式功能，設(shè)計了太陽能公共照明系統(tǒng)和定點的垃圾放置地點。這些舉措對于改善西藏農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況有很大幫助。近年來，醫(yī)療援藏的力度也越來越大，從中央到地方，各級醫(yī)療機構(gòu)組織醫(yī)療隊深入自治區(qū)縣一級醫(yī)院進(jìn)行幫扶，如林芝地區(qū)米林縣人民醫(yī)院在廣東醫(yī)療隊的幫助下，已能夠常規(guī)開展腹腔鏡手術(shù)。自治區(qū)各級政府結(jié)合本地區(qū)實際情況，加大宣傳力度，同時在政策上予以傾斜，鼓勵農(nóng)村孕產(chǎn)婦在各級醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)檢和分娩，及早篩選高危病人，降低孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率。國家財政對農(nóng)村醫(yī)保予以扶持，縮短報銷周期，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

當(dāng)下，要進(jìn)一步提高西藏自治區(qū)農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生水平，關(guān)鍵在于人。以前，西藏自治區(qū)各醫(yī)療機構(gòu)的部分醫(yī)生也會到國內(nèi)各大醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，投入的時間、精力、資金不可謂不多，但效果并不理想。因為他們看得多、做得少，高精尖的東西確實令他們開了眼，但并不接地氣。他們回到西藏之后，還是不能就本地情況很快上手。組團(tuán)式醫(yī)療援藏則是另一種思路，各大醫(yī)院的專業(yè)人才進(jìn)駐西藏，首先結(jié)合實際了解當(dāng)?shù)刈钚枰裁?，比如西藏地區(qū)的膽石癥高發(fā)，但內(nèi)鏡下胰膽造影術(shù)（ERCP）治療技術(shù)卻是空白，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生無人能做。外來專家就帶領(lǐng)本地醫(yī)生開展這項技術(shù)，通過手把手操作學(xué)習(xí)，到他們最終能夠獨立完成。外來專家的援藏任務(wù)結(jié)束了，雙方聯(lián)系卻沒有中斷，遇到疑難問題，可以通過網(wǎng)絡(luò)視頻遠(yuǎn)程會診，隨時溝通，千里之外提供技術(shù)支持?，F(xiàn)在自治區(qū)醫(yī)院對口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機構(gòu)也沿用了這個思路，醫(yī)務(wù)人員下到基層縣鄉(xiāng)一級醫(yī)療機構(gòu)，指導(dǎo)他們建立常見基礎(chǔ)疾病初步診療體系。如自治區(qū)醫(yī)院普外科醫(yī)生在尼瑪縣人民醫(yī)院下鄉(xiāng)期間，指導(dǎo)其完成了手術(shù)室的全面改造建設(shè)，同時帶領(lǐng)本地醫(yī)生完成了膽囊切除、疝氣修補、甲狀腺腫物切除等基本手術(shù)。把對基層的支援落在實處，結(jié)合他們工作中面臨的問題，有的放矢，收效最為明顯。隨著通信事業(yè)的發(fā)展，西藏也進(jìn)入了信息時代，自治區(qū)人民醫(yī)院已經(jīng)建立起高水平的遠(yuǎn)程會診中心。以此為例，基層醫(yī)療機構(gòu)也可以建立和上級醫(yī)院之間的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，通過電腦攝像頭甚至智能手機，就可以傳輸病人的影像資料、視頻及圖像信息，實現(xiàn)遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程查房，節(jié)省人力物力，免去奔波之苦。

基層醫(yī)院的作用是保障農(nóng)村地區(qū)的基本醫(yī)療衛(wèi)生保健，所以不必一味追求“高大上”。首先，要立足于本鄉(xiāng)本土，做好衛(wèi)生知識的宣傳普及，例如如何預(yù)防包蟲病、預(yù)防接種的重要性、清潔飲水的安全性等。可以通過廣播、影像、圖畫、藏文讀本等多種途徑宣傳，提高居民的認(rèn)識，防患于未然，即所謂“上醫(yī)治未病”。其次，要建立完善慢病監(jiān)控體系，為轄區(qū)內(nèi)的冠心病、高血壓、糖尿病、腦梗塞等老年慢性病患者建立健康檔案，定期隨訪，督促服藥。再次，對于常見疾病的處理，要判斷轉(zhuǎn)診時機，做好交接。比如自治區(qū)內(nèi)以交通事故為主的外傷病例比較多見，基層醫(yī)院首診后應(yīng)先穩(wěn)定生命體征，初步止血，固定骨折，為轉(zhuǎn)運上級醫(yī)院治療創(chuàng)造機會、爭取時間。最后，對于在外就醫(yī)的病人，待其主要治療結(jié)束后轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)?，?yīng)進(jìn)行以康復(fù)為主的后續(xù)治療，如傷口換藥、拆線、功能鍛煉、飲食恢復(fù)指導(dǎo)等。

由于人員缺乏，以上很多措施還停留在理論層面。進(jìn)藏人員因為身體、個人及家庭原因，能在基層長期堅持工作的不多，加強培養(yǎng)本地醫(yī)療人才是當(dāng)務(wù)之急。藏族醫(yī)務(wù)工作者的身體條件適應(yīng)當(dāng)?shù)氐墓ぷ鳝h(huán)境，同群眾有相同的語言和文化背景，更容易進(jìn)行溝通，也更為踏實。對于他們，應(yīng)在業(yè)務(wù)上加強指導(dǎo)，并給予更多學(xué)習(xí)提高的機會，比如到拉薩、日喀則等大城市進(jìn)修，以全科醫(yī)師為目標(biāo)進(jìn)行培養(yǎng)，學(xué)成之后鼓勵其返回家鄉(xiāng)工作，并在經(jīng)濟(jì)上給予適當(dāng)?shù)难a助，解除其后顧之憂，為他們規(guī)劃符合實際的考核發(fā)展制度，使他們有成就感，看到希望，堅守一線。上級醫(yī)院及援藏醫(yī)療隊?wèi)?yīng)和基層醫(yī)療機構(gòu)建立持續(xù)的援助關(guān)系，不斷派遣人員進(jìn)駐實地指導(dǎo)，鞏固已有成果。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展及新技術(shù)和新設(shè)備的不斷涌現(xiàn)，醫(yī)療費用逐步攀升，引導(dǎo)傳統(tǒng)藏醫(yī)學(xué)在農(nóng)村醫(yī)療中發(fā)揮作用，具有更加現(xiàn)實的意義。藏醫(yī)學(xué)有悠久的歷史，得到廣大藏區(qū)群眾的認(rèn)同，對于部分地方病和慢性病也具有較好的療效。很多基層衛(wèi)生院可以開展藏醫(yī)藏藥治療，灸療、放血、拔罐、貼敷、熏蒸等治療手段經(jīng)濟(jì)實用。藏藥的配置較為復(fù)雜，除藥用動植物外，還以許多礦物質(zhì)入藥，所以政府部門要正確引導(dǎo)，嚴(yán)格管理，遵循藥典，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可以考慮將基本的藏醫(yī)治療逐步納入?yún)^(qū)內(nèi)的農(nóng)村醫(yī)保。

西藏地區(qū)的穩(wěn)定對于國家的穩(wěn)定至關(guān)重要，發(fā)展經(jīng)濟(jì)、提高人民的生活水平是穩(wěn)定的關(guān)鍵。提高西藏廣大農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生水平是促進(jìn)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。隨著人民物質(zhì)生活水平的不斷提高，藏區(qū)人民對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也日益增長，西藏醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)未來的發(fā)展還有很大潛力。

（作者單位：北京大學(xué)第三醫(yī)院胸外科）