大病保險作為醫(yī)療保障的重要組成部分，在解決因病致貧、因病返貧問題方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。國務(wù)院總理李克強(qiáng)同志指出：看病，尤其是大病是民生的痛點，大病保險制度在世界上是個創(chuàng)舉。2015年《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（下文稱《指導(dǎo)意見》）的發(fā)布，成為該制度在全國實施的標(biāo)志。此后，歷年的政府工作報告多次強(qiáng)調(diào)對大病保險制度進(jìn)行完善，大病保險制度逐步走向成熟。

制度運行現(xiàn)狀

大病保險制度的實施是筑牢民生底線的重要舉措，各地區(qū)在探索與實踐中形成了各具特色的大病保險運行模式，不同的要素組合促進(jìn)了制度的多元化發(fā)展。大病保險的籌資來源主要包括醫(yī)?；饎潛?、來源擴(kuò)充以及個人出資三種類型。其中醫(yī)?；饎潛苁腔鸹I資的主流，來源擴(kuò)充和個人出資只在個別地區(qū)實施，不具有普遍性。從籌資標(biāo)準(zhǔn)來看，部分地區(qū)采用的是固定金額籌資方式，也有地區(qū)采用比例籌資方式。保障對象主要分為兩種類型，一種是城鄉(xiāng)居民參保人，另一種是在制度發(fā)展較為成熟的地區(qū)將城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工均納入保障對象。保障范圍主要是以醫(yī)療費用作為劃分標(biāo)準(zhǔn)，如海南、湖北等地區(qū)明確提出大病保險的保障范圍不受病種限制；極少地區(qū)根據(jù)病種確定保障范圍，主要以上海地區(qū)為代表；還有部分地區(qū)將二者結(jié)合，在以費用為主要界定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上加入了一些病種。在報銷水平方面，各地區(qū)參差不齊，起付線和封頂線的設(shè)置也存在較大差異。在承辦機(jī)構(gòu)方面，絕大多數(shù)地區(qū)在大病保險領(lǐng)域都引入了商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，北京市等個別地區(qū)由政府部門承辦。在商業(yè)保險承辦方式方面，各地區(qū)采取的政策不一致，導(dǎo)致商業(yè)保險機(jī)構(gòu)所扮演的角色不同。多樣化的制度模式豐富了大病保險的內(nèi)涵，也進(jìn)一步充實了大病保險制度內(nèi)容。

經(jīng)過多年的探索與發(fā)展，大病保險制度初見成效。2016年我國大病保險制度累計賠付資金已經(jīng)超過300億元，直接受益人數(shù)為1010萬人次左右，比2015年增加近400萬人次。2018年政府工作報告指出，我國大病保險制度已經(jīng)基本建立，已有1700多萬人次受益。大病保險制度是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上實現(xiàn)進(jìn)一步報銷，支付比例為50%以上，兩制度的無縫銜接提升了保障效率與水平，基本醫(yī)療保險與大病保險總報銷水平已超過80%。其中大病患者住院費用實際報銷的比例在全國范圍內(nèi)的平均水平達(dá)到70%左右，個別省份及地區(qū)報銷比例更高，如太倉地區(qū)的大病保險制度實施分段累進(jìn)報銷，最高報銷比例達(dá)到82%。2017年貧困家庭個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用比例大幅下降，僅為20%左右，因病致貧、因病返貧問題得到了有效緩解。

近些年大病保險領(lǐng)域也引入了商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦，實現(xiàn)了管理服務(wù)創(chuàng)新。人力資源與社會保障部社會保險事務(wù)管理中心的調(diào)查結(jié)果顯示：2016年商業(yè)保險公司承辦大病保險的比例為91.01%，覆蓋人數(shù)占大病保險總覆蓋人數(shù)的87.6%。2015年，保險公司承辦大病保險的基金總量為258.4億元，包括保費收入和受托管理基金，其中246.85億元用于賠付支出，賠付比例高達(dá)95%。商業(yè)保險的參與為大病保險的發(fā)展注入了新活力，拓展了大病保險發(fā)展的空間，一定程度上減輕了政府負(fù)擔(dān)。同時，服務(wù)效率和質(zhì)量也得到有效提升，2015年保險公司承辦的大病保險項目中有86.37萬人轉(zhuǎn)外就醫(yī)，涉及異地結(jié)算金額為73.1億元。異地結(jié)算難題得到緩解，提升了大病保險的實施效果與群眾的滿意度。2016年，在商業(yè)保險公司承辦的所有大病保險項目中，完成一站式結(jié)算服務(wù)的項目有414個，實現(xiàn)異地結(jié)算的項目有80個，極大地方便了患者看病報銷。

制約制度發(fā)展的主要問題

大病保險制度以緩解因病致貧、因病返貧問題為目標(biāo)，聚焦大病患者高昂的費用負(fù)擔(dān)，給予患者較為充分的保障，避免發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療衛(wèi)生支出，尤其對困難群體發(fā)揮了重要保障作用，但仍然存在一些問題亟待解決。

一是基金籌資渠道單一，制度可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。大病保險沒有形成獨立的籌資渠道，主要依托于基本醫(yī)療保險基金，這使得籌資的水平和規(guī)模受到嚴(yán)重制約。與此同時，基金來源與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦主體形成了沖突。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)追求盈利的本質(zhì)屬性被抑制，其行為可能被扭曲，長期看難以滿足大眾的需求。因此，當(dāng)前以基本醫(yī)?；饎潛転橹鞯幕I資方式長遠(yuǎn)來看缺乏長效性。隨著人口老齡化的加劇以及疾病譜的轉(zhuǎn)變等，單一籌資渠道必然難以滿足大病保障的需要，拓展籌資渠道成為維持制度可持續(xù)發(fā)展的必然要求。

二是商業(yè)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢受限，承辦效果不佳。在實際運行中，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)只是充當(dāng)出納員的角色，專業(yè)精算優(yōu)勢未能有效發(fā)揮。在各地區(qū)大病保險實施方案中，籌資標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償比例往往是醫(yī)保部門直接規(guī)定的，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦主體雖然進(jìn)入了大病保險領(lǐng)域，但是受政策設(shè)計與外部環(huán)境限制，其自身優(yōu)勢難以發(fā)揮，自由決策權(quán)受到束縛。同時，較少的資源獲取使得商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的動力不足，很少有地區(qū)能夠?qū)崿F(xiàn)商保與醫(yī)保經(jīng)辦信息系統(tǒng)共享，由此也導(dǎo)致商業(yè)保險機(jī)構(gòu)難以實施有效的監(jiān)控。此外，社保與商保機(jī)構(gòu)風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制不健全。大病保險通過引入市場力量進(jìn)一步化解個人所面臨的因病致貧、因病返貧風(fēng)險，然而在實踐過程中，這種風(fēng)險的分擔(dān)逐步演化為政府與保險公司之間的博弈。

三是統(tǒng)籌層次不高，風(fēng)險化解能力不強(qiáng)。以保險項目（某一級行政單位為該區(qū)域內(nèi)全部城鄉(xiāng)居民購買一個大病保險）作為參考指標(biāo)，2016年商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的大病保險項目共有605個，其中省級統(tǒng)籌僅有13個，占2.1%；324個項目為地市級統(tǒng)籌；268個項目為縣區(qū)級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次不高制約了資金調(diào)劑余缺功能的發(fā)揮。以寧夏為例，其大病保險實行市級統(tǒng)籌，2015年，全自治區(qū)有四個統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)超支狀況，只有一個統(tǒng)籌地區(qū)略有結(jié)余。全區(qū)參保居民為468.6萬人，中國人保財險寧夏分公司承辦373.4萬人的大病保險，剩余95.2萬人由中國人壽寧夏分公司承辦?？傮w參保人數(shù)少，加上統(tǒng)籌層次低，基金總量不足，削弱了基金抗風(fēng)險能力，導(dǎo)致本地當(dāng)年大病保險資金出現(xiàn)收不抵支的情況?？傊?，統(tǒng)籌層級低可能導(dǎo)致大病保險基金入不敷出，影響基金的安全和穩(wěn)定。

提升運行效果還需優(yōu)化制度設(shè)計

政策各項內(nèi)容設(shè)計與制度目標(biāo)相匹配是政策有效實施的基本要求。但是從大病保險制度現(xiàn)狀來看，大病的衡量、基金來源、報銷范圍、報銷水平等方面的設(shè)計都與目標(biāo)存在一定沖突，隨著外部環(huán)境的變遷和大病保障需求的增加，制度的可持續(xù)性必將面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，提升制度的運行效果還需優(yōu)化頂層設(shè)計。

優(yōu)化大病保險制度設(shè)計需要綜合考量各種要素，解決制度目標(biāo)與制度實踐的沖突。如進(jìn)一步優(yōu)化大病保險的界定標(biāo)準(zhǔn)，合理確定個人和家庭災(zāi)難性支出的指標(biāo)，使之與大病保險的目標(biāo)相契合。逐步將大病使用藥品報銷范圍由目錄內(nèi)延伸到目錄外，切實減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在保障水平方面，由基金封頂轉(zhuǎn)向個人自負(fù)封頂，真正提升大病保險的保障效果，防止因病致貧、因病返貧。目前我國各地實施的605個大病保險項目中有近一半沒有設(shè)置封頂線，剩余地區(qū)仍然保留了費用報銷的封頂線設(shè)置。大病所產(chǎn)生的醫(yī)療費用是十分高昂的，封頂線的設(shè)置無疑降低了制度保障效果。如何平衡保障目標(biāo)與資金的關(guān)系，讓制度更好發(fā)揮效果，是設(shè)計制度時需要考慮的重要因素。

拓寬籌資來源是推動制度可持續(xù)發(fā)展的重要手段。從短期來看，基本醫(yī)療保險基金劃撥還可以支撐現(xiàn)階段大病保險制度的運行，然而，隨著制度覆蓋范圍的擴(kuò)大以及保障水平的提高，醫(yī)?；鸨厝幻媾R巨大壓力。從各地區(qū)實踐來看，大部分地區(qū)將醫(yī)?；饎潛茏鳛橘Y金籌集來源，還有一部分地區(qū)對資金籌集來源進(jìn)行了擴(kuò)充：江西省提出建立健全大病保險多渠道籌資模式，山西省將“依法接受各種形式的社會捐助”寫入政策文件，這都為其他地區(qū)提供了有益經(jīng)驗。因此，可通過引入社會力量參與，拓展資金籌集渠道，推動制度的可持續(xù)發(fā)展。

完善承辦方式是提升制度運行效果的關(guān)鍵因素。在醫(yī)保領(lǐng)域引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與，實現(xiàn)社保與商保的有效合作，是對醫(yī)保管理服務(wù)的一種探索與創(chuàng)新。然而，在商保機(jī)構(gòu)承辦大病保險過程中，社保與商保機(jī)構(gòu)的關(guān)系定位決定了商保機(jī)構(gòu)的職能，不對等的地位使得商保機(jī)構(gòu)難以獲取有價值的資源。而且，商保機(jī)構(gòu)的所有活動必須以政府的政策制定為準(zhǔn)，因而缺乏獨立性，限制了專業(yè)化運作優(yōu)勢的發(fā)揮。在風(fēng)險分擔(dān)方面商業(yè)保險機(jī)構(gòu)也處于被動地位，不利于商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與社會保險機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定合作關(guān)系的形成。只有平等互利才能保證大病保險制度長期穩(wěn)定發(fā)展。

提升統(tǒng)籌層次是增強(qiáng)基金抗風(fēng)險能力的必要條件。由于《指導(dǎo)意見》未規(guī)定大病保險制度最低統(tǒng)籌層次，過低的統(tǒng)籌層次限制了資金調(diào)劑余缺，無法發(fā)揮互助共濟(jì)功能。根據(jù)大數(shù)法則，參加大病保險的人數(shù)越多，也就意味著分散風(fēng)險的能力越強(qiáng)。目前大部分地區(qū)的縣市級統(tǒng)籌不僅削弱了大病保險基金抗風(fēng)險能力，也增加了運行成本，基金使用效率難以提升。因此，進(jìn)一步提升大病保險的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)其化解風(fēng)險能力，成為緩解基金壓力、推動制度可持續(xù)發(fā)展的又一重要舉措，同時，也是制度不斷優(yōu)化的必經(jīng)之路。

（作者單位：中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院）