編者按：醫(yī)藥衛(wèi)生是國之大事。隨著社會的發(fā)展進步，如何滿足人民群眾對于高質(zhì)、便捷、廉價、安全的醫(yī)療服務(wù)需求，已經(jīng)成為關(guān)系人民健康、民族福祉和社會和諧的重大課題。2009年4月正式拉開帷幕的“新醫(yī)改”雖已取得明顯進展和初步成效，但我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)仍面臨諸多難題，特別是體制性、結(jié)構(gòu)性深層次矛盾遠未解決。隨著《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》的公布，中國醫(yī)改步入深水區(qū)，醫(yī)改之路究竟如何走下去？近日，本刊特邀有關(guān)專家學(xué)者從不同角度、不同層面就近年來醫(yī)改取得的成績和當前存在的問題，以及未來醫(yī)改走向各抒己見?，F(xiàn)將文章刊發(fā)如下。

理性選擇醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的行動方案

中國人民大學(xué)教授　鄭功成

醫(yī)改是全民關(guān)注的事業(yè)，是關(guān)系到每個國民切身利益的最具廣泛性的制度安排。2009年以來，在黨和政府的高度重視和公共投入大幅度增長條件下，我國醫(yī)改三年間發(fā)生了深刻變化，取得了巨大成就。醫(yī)療保險的普惠愿景基本實現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平持續(xù)提高，公共衛(wèi)生事業(yè)和基本藥物制度等均取得了新的進展。但這只能算是階段性的成果，離城鄉(xiāng)居民真正解除疾病后顧之憂和建立一個公平、有效率、可持續(xù)的制度建設(shè)目標還有著相當距離。因此，“十二五”期間事實上還有更為繁重的醫(yī)改任務(wù)，它不僅需要盡快打破體制性、機制性障礙，還需要有整合制度、縮小差距、化解特殊矛盾的勇氣與智慧。

大刀闊斧地重塑醫(yī)療衛(wèi)生管理體制

體制性因素已經(jīng)構(gòu)成了醫(yī)療衛(wèi)生改革與醫(yī)療保障制度順利推進的重大障礙。因此，借鑒成都等地的實踐經(jīng)驗，應(yīng)當將深化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理體制的改革擺到重要位置并優(yōu)先推進，以為整個醫(yī)改掃清障礙。

賦予國務(wù)院醫(yī)改辦對整個醫(yī)改進行頂層設(shè)計的獨立權(quán)力。由于醫(yī)改事實上涉及到發(fā)改委、財政、衛(wèi)生、人社、民政、藥品等多個部門，而這種部門分割又很自然地形成了部門利益，進而驅(qū)使一些部門只從自身利益出發(fā)而不顧醫(yī)改規(guī)律，這就需要有超越部門之上的機構(gòu)來進行頂層設(shè)計。在國家體制改革委員會這類機構(gòu)不復(fù)存在的條件下，現(xiàn)行的國務(wù)院醫(yī)改辦無疑應(yīng)當承擔這樣的責(zé)任。為此，建議國務(wù)院賦予醫(yī)改辦獨立進行制度設(shè)計的權(quán)力，并對制度設(shè)計承擔責(zé)任。只有如此，才能擺脫目前難以深化改革的體制性困境。

盡快賦予人力資源社會保障部門統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)醫(yī)療保險事務(wù)的責(zé)權(quán)，并實現(xiàn)問責(zé)制?；卺t(yī)療保險的一體化要求和風(fēng)險分散的大數(shù)法則，加之職工醫(yī)療保險制度的先行與經(jīng)驗，以及城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險亦由該部門管理，而我國城市化進程又在加快，至少在衛(wèi)生部門與公立醫(yī)院未全面脫鉤的情形下，由人社部門統(tǒng)一管理無疑是最佳選擇。況且，成都、杭州等許多地區(qū)實行由該部門統(tǒng)一管理的實踐已經(jīng)證明是成功的，它們的經(jīng)驗值得在全國推廣。

建立獨立的醫(yī)院管理機構(gòu)。公立醫(yī)院改革難以推進，根本原因在于衛(wèi)生行政部門與公立醫(yī)院的“父子關(guān)系”。因此，應(yīng)當成立獨立的醫(yī)院管理機構(gòu)，專司公立醫(yī)院改革和促進民辦醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)發(fā)展的重任，同樣推行問責(zé)制。

督促衛(wèi)生部門切實抓好衛(wèi)生事業(yè)總體規(guī)劃，切實發(fā)展公共衛(wèi)生事業(yè)，并做好全國與各地方的衛(wèi)生事業(yè)規(guī)劃。

只有這樣調(diào)整，才能減少改革中的部門掣肘，讓相關(guān)部門集中精力切實承擔起相應(yīng)的責(zé)任，并為行政問責(zé)制提供具體依據(jù)。

上述改革只是過渡辦法，在完成了各項改革任務(wù)后，可以考慮設(shè)置大衛(wèi)生部，統(tǒng)一管理整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。但現(xiàn)階段若沒有這樣的職責(zé)重組，體制改革將阻力重重。

盡快打造公、私并重的

新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，攸關(guān)城鄉(xiāng)居民的疾病醫(yī)療與健康保障問題，其服務(wù)的可及性與質(zhì)量取決于合理布局、適度競爭和最大可能地調(diào)動社會與市場資源。因此，必須打破公立醫(yī)院壟斷的格局，盡快打造公立醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與私立或社會醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)并行并相互競爭的新型體系。為此，建議如下：

盡快啟動公立醫(yī)院改革。內(nèi)容包括：一是降低公立醫(yī)院的比重，可以保留約50%左右的公立醫(yī)院，其他通過改制轉(zhuǎn)為民有民營，自然形成競爭格局，并在競爭中優(yōu)化布局。二是切實維護公立醫(yī)院的公益性，確保公立醫(yī)院的運行有保障，執(zhí)業(yè)醫(yī)生有較高的收入，完全切斷醫(yī)藥合謀利益的鏈條，讓醫(yī)院與醫(yī)生不再靠藥品、檢驗謀取自身利益。三是完善公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，按照現(xiàn)代醫(yī)院的管理模式進行重組，賦予其真正自主的業(yè)務(wù)經(jīng)營權(quán)。

大力發(fā)展私立或社會辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)。我國已經(jīng)擁有豐厚的社會資源與市場資源，為建立一個發(fā)達的私立或社會辦的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)。而全民醫(yī)療服務(wù)的需求既需要其與公立醫(yī)院一起滿足，更需要其滿足個體性及超越基本需求之上的需求。因此，政府應(yīng)當像當年推進民營企業(yè)的發(fā)展一樣，采取專項扶持政策，為社會資源與市場資源投入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)提供包括財稅優(yōu)惠、設(shè)施建造、金融支持等政策扶持。最終讓私立或社會辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)成為至少與公立醫(yī)院并重、并行的系統(tǒng)。

在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)上下大功夫。通過醫(yī)療保障水平的提高可以緩解城鄉(xiāng)居民“看病貴”的難題，而能否解決其“看病難”的問題則取決于建設(shè)健全、完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，因此，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展重心在鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道與城鄉(xiāng)社區(qū)，也包括鼓勵一些單位自辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點。只有打造發(fā)達的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，才能有效地滿足城鄉(xiāng)居民的疾病醫(yī)療與衛(wèi)生保健需求。它可以與公共衛(wèi)生事業(yè)的實施緊密地結(jié)合起來，也可以與醫(yī)療保險的首診制掛鉤?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的形成，還能夠解決長期困擾并惡化醫(yī)患關(guān)系的信息不對稱問題。因此，強基層就是固根本，值得下大功夫。

積極推進城市家庭醫(yī)生試點。隨著國民經(jīng)濟的持續(xù)高速增長，先富起來的人口規(guī)模日益壯大，高收入家庭與中產(chǎn)階層期望更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，對家庭醫(yī)生的需求會持續(xù)攀升。因此，應(yīng)當盡快試行家庭醫(yī)生制度，可以從公立醫(yī)院的退休醫(yī)生開始，也可以從個體執(zhí)業(yè)的醫(yī)生開始。

全方位統(tǒng)籌醫(yī)療保險制度改革

在三大醫(yī)療保險基本覆蓋全民的背景下，公平性不足與效率不高是困擾其未來發(fā)展的兩大原因，而按照城鄉(xiāng)統(tǒng)籌原則進行制度整合，無疑是深化醫(yī)療保險制度改革的惟一出路。

盡快統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。取消農(nóng)村合作醫(yī)療獨立經(jīng)辦的做法，將一切醫(yī)療保險業(yè)務(wù)統(tǒng)一到一個經(jīng)辦機構(gòu)，這是制度整合的基礎(chǔ)，也是杜絕當前各地普遍存在的重復(fù)參保、公共資源浪費與經(jīng)辦效率低下等缺陷的必要條件。因此，應(yīng)當借鑒杭州、成都等地的實踐經(jīng)驗，將各地根據(jù)城鄉(xiāng)分割設(shè)置的不同經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一到一個機構(gòu)，統(tǒng)一管理與運行規(guī)程，對全體參保人負責(zé)。

停止商業(yè)保險公司經(jīng)辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試驗。當前個別地方推行的由商業(yè)保險公司經(jīng)辦農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的做法是一種錯誤的取向，因為保險公司的職責(zé)是銷售自己的保險產(chǎn)品并實現(xiàn)自己的逐利目標，而不可能扮演公益角色并承擔屬于社會保險性質(zhì)的新型合作醫(yī)療，國際上也從來沒有一個國家這樣做過。在我國以往30年的社保改革歷程中，從集體企業(yè)職工養(yǎng)老保險委托商業(yè)保險經(jīng)辦、到救災(zāi)保險改革的夭折，再到上世紀末個別地方的商業(yè)保險公司與當?shù)厝丝谟嬌献髋e辦計劃生育家庭夫婦養(yǎng)老保險試驗的失敗，都揭示了商業(yè)保險公司是企業(yè)而非公益機構(gòu)。雖然當時也在個別地方短期內(nèi)取得過成效，但最終無一例外地以失敗而告終，導(dǎo)致數(shù)以百萬計的集體企業(yè)退休人員沒有養(yǎng)老金等等，也影響了那些介入社會保險領(lǐng)域的保險公司的業(yè)務(wù)拓展，留下的是異常深刻的教訓(xùn)。如果忘記商業(yè)保險的本源職責(zé)與歷史教訓(xùn)，其后果必定是數(shù)敗俱傷：一是醫(yī)保制度因保險公司介入而進一步陷入混亂經(jīng)辦局面；二是這一做法將構(gòu)成醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的新障礙；三是必定損害商業(yè)性醫(yī)療保險自身的發(fā)展；四是現(xiàn)有的重復(fù)參保、重復(fù)建設(shè)、效率低下等弊端無一能夠得到矯治。因此，應(yīng)當盡快糾正個別地方的做法，讓整個醫(yī)療保險制度的經(jīng)辦統(tǒng)一到一個公益的機構(gòu)來實施。

盡快推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的整合。由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療都是由政府補貼與個人繳費組合的籌資機制，其醫(yī)療保障待遇應(yīng)當統(tǒng)一，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)同樣面對當?shù)爻青l(xiāng)居民，將兩個制度并軌已經(jīng)水到渠成。目前的阻礙僅僅是部門分割下的部門利益，不能讓部門利益損害制度健康發(fā)展，更不能允許部門利益損害城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保權(quán)益。現(xiàn)在是將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與農(nóng)村合作醫(yī)療整合成居民醫(yī)療保險的時候了。在條件具備的地方，還應(yīng)當明確鼓勵將其與職工基本醫(yī)療保險整合起來，因為全民醫(yī)療保險是這一制度的必然發(fā)展方向。

改革醫(yī)療保險制度的繳費方式與責(zé)任承擔比例。包括：一是逐漸將醫(yī)療保險費由雇主或政府與參保人平等分擔，即應(yīng)當讓參保人承擔與雇主或政府同等的繳費義務(wù)，以確保醫(yī)保的財務(wù)穩(wěn)定。二是除已經(jīng)退休的老年人外，制度整合后退休的老年人應(yīng)當繳費，這樣就讓城鄉(xiāng)居民終身繳費的制度安排向職工擴展，它不僅能夠擴充基金的來源，也為老年人自由流動創(chuàng)造條件。三是最終過渡到以家庭為單位繳費。四是醫(yī)療保險基金以追求年度平衡為目標，目前的基金結(jié)余過多現(xiàn)象必須改變。

全力推進疾病醫(yī)療首診制。改變目前各地定點醫(yī)院制，代之以固定的首診制。因為定點醫(yī)院雖然擴大了參保人的就醫(yī)選擇權(quán)，但參保人往往并不明了自己的真實醫(yī)療需求，而只能盲目的選擇大醫(yī)院、好醫(yī)院、好醫(yī)生等。因此，基于醫(yī)患之間信息對稱的要求和確保參保人就醫(yī)的有效性，盡快以首診制替代定點制刻不容緩。這種首診制還有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)與發(fā)展，否則，當前畸形的醫(yī)療需求與布局將無從改變。

以提高醫(yī)療費用實際補償水平為追求目標，同時改革醫(yī)療保險費用支付方式。盡管醫(yī)療保險政策范圍的報銷水平確實在持續(xù)上升，但因保障范圍外的就醫(yī)支出及范圍內(nèi)的比例分擔依然沉重，而醫(yī)藥價格虛高不降，結(jié)果城鄉(xiāng)居民的實際醫(yī)療支出并未有太多減輕。因此，減輕參保人的醫(yī)療費用自負額，提高實際補償水平，才是切實解除全民疾病后顧之憂的根本，它應(yīng)當成為下一步的方向。

深化藥品供應(yīng)體系的改革

藥品價格問題之根源并不在于“藥”，而在于使用藥品的“醫(yī)”。由于醫(yī)院醫(yī)生技術(shù)的壟斷性，具有醫(yī)藥價格再創(chuàng)造的能力，完全足以抵消單純藥品降價的政策效力。醫(yī)改的重點，必須著眼于醫(yī)療服務(wù)體系，加快推進公立醫(yī)院改革，充分實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的有效競爭。藥品供給體系改革，在整個醫(yī)改中屬于從屬性地位，必須配合改革重點協(xié)同推進，否則又將重蹈此前單兵突進、收效甚微的覆轍。

首先，醫(yī)藥分離應(yīng)當盡快付諸實施，不可再拖延。其次，要改進基本藥物制度。在確立基本目錄的同時，讓地方有適當?shù)膹椥裕瑢χ嗅t(yī)藥全面放開。同時，建立基本藥物的生產(chǎn)、銷售和使用促進機制，建立基本藥物臨床使用促進機制，大力促進中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。再次，應(yīng)公開招標采購，并接受社會監(jiān)督。在推行統(tǒng)一采購的前提下，必須徹底糾正中標價高于市場價的畸形現(xiàn)象，將統(tǒng)一采購?fù)耆_，并接受社會監(jiān)督。對貪污、受賄者依法處置，徹底整治醫(yī)藥流通領(lǐng)域中的腐敗現(xiàn)象。最后，要對高精尖醫(yī)療械具實行規(guī)劃定點管制。針對各地濫用高精尖醫(yī)用儀器設(shè)施的現(xiàn)象，政府有必要制定合理的定點配置規(guī)劃，合理采購此類設(shè)施，以此達到節(jié)約公共資源、杜絕濫用檢驗的現(xiàn)象。

高度重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)法制建設(shè)

我國的醫(yī)改經(jīng)過近幾年的努力，已經(jīng)取得了較大的成績與豐富的實踐經(jīng)驗，目標是明確的，方向也日益清晰。但因政策的彈性太大，規(guī)范性不足，急切需要上升到法制規(guī)范的層面，因此，加快制定相應(yīng)的法律與法規(guī)刻不容緩。在立法進程較慢的條件下，建議先行制定相關(guān)行政法規(guī)。

第一，盡快制定《醫(yī)療保險條例》。以《社會保險法》為基本依據(jù)，制定專門的《醫(yī)療保險條例》已屬必要。在立法中，不能屈從現(xiàn)行制度分割的格局，而必須從統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、整合制度的角度出發(fā)，為建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度提供法制依據(jù)。

第二，盡快制定《醫(yī)療救助條例》。醫(yī)療救助的功能正在不斷擴大，但缺乏相應(yīng)的法制規(guī)范，它同樣需要制定專門的法規(guī)來規(guī)范資金來源、救助對象及救助程序等。

第三，盡快制定《藥品專賣條例》。藥品是特殊商品，當前各地所謂招標采購出現(xiàn)的中標價格大大高于市場價格的畸形現(xiàn)象，表明基本藥物的采購不能完全市場化，可以考慮建立計劃供應(yīng)體制，以降低流通成本。建議制定《藥品專賣條例》，設(shè)立專賣機構(gòu)，專事基本藥物的經(jīng)銷，以便徹底根治藥品流通中的無序、混亂格局，使之納入有序、公益的軌道。

第四，盡快制定《醫(yī)院管理條例》。醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的提供者，但它既不同于企業(yè)，也不同于其他事業(yè)單位，未來的醫(yī)院既有公立醫(yī)院，也有私立醫(yī)院，從而需要專門的管理法規(guī)規(guī)范。因此，國務(wù)院需要制定相應(yīng)的法規(guī)，規(guī)范醫(yī)院的設(shè)立、監(jiān)管與運行，為醫(yī)院的發(fā)展提供相應(yīng)的法律依據(jù)。

第五，盡快制定《民辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)促進條例》。大力發(fā)展民辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)是我國醫(yī)改成功的一個關(guān)鍵，建議參照《民辦教育促進法》，制定專門的《民辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)促進條例》，明確相應(yīng)的扶持政策，讓投入者有安全感與穩(wěn)定的預(yù)期。同時，提倡用人單位將舉辦醫(yī)療點作為職業(yè)福利內(nèi)容，并對個體行醫(yī)實行全面解禁。

加強社會資本進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的扶持與引導(dǎo)

中國社會科學(xué)院勞動與社會保障研究中心主任　王延中

新中國成立以來尤其是改革開放以來，黨和政府高度重視衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和進步為保障廣大人民群眾的健康發(fā)揮了巨大作用。我國用占GDP5%的衛(wèi)生總費用實現(xiàn)了人均預(yù)期壽命超過73歲的結(jié)果，達到上中等發(fā)達國家的平均水平。但是，面對我國經(jīng)濟高速發(fā)展、經(jīng)濟社會結(jié)構(gòu)的劇烈轉(zhuǎn)型，人口老齡化快速發(fā)展，慢性病高發(fā)和各類傳染性疾病涌現(xiàn)等問題，我國衛(wèi)生事業(yè)尤其是醫(yī)療服務(wù)還存在不少難以適應(yīng)的地方，醫(yī)療服務(wù)尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)不足，加劇了“看病難、看病貴”問題。

為了更好地滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求，解決我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展中的問題，我國自2009年開始啟動了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（新醫(yī)改），整體設(shè)計我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革與發(fā)展問題，同時提出了社會資本進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的問題。2009年4月6日，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（新醫(yī)改方案）指出，鼓勵社會資本依法興辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)，形成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院相互促進、共同發(fā)展的格局。2010年11月，由國家發(fā)展和改革委員會等聯(lián)合制定的《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》明確規(guī)定，鼓勵和支持社會資本舉辦各類醫(yī)療機構(gòu)，調(diào)整和新增醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)先考慮社會資本。2012年3月，國務(wù)院印發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》。規(guī)劃提出衛(wèi)生資源不斷優(yōu)化、社會力量辦醫(yī)取得積極進展，到2015年非公立醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量達到總量的20%左右。

從上述政策可以看出，我國正不斷放寬社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的準入范圍，進一步改善社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)環(huán)境，促進非公立醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展，以增加全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，緩解看病難的問題，滿足人民群眾多層次、多元化的醫(yī)療服務(wù)需求。衛(wèi)生部近日發(fā)布的醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)印證了社會資本辦醫(yī)的快速增長。2012年1月至3月，醫(yī)療服務(wù)向民營醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移不斷加快。民營醫(yī)院數(shù)量為8864所，與2011年同比增長21.23%，公立醫(yī)院數(shù)量為13519所，同比減少2.41%。當季全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次達15.6億人次，同比增長12.5%，其中民營醫(yī)院診療人次達5121.8萬，同比增長37.62%，居各醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)首位。

在國家辦醫(yī)政策空前寬松的時代背景下，社會醫(yī)療機構(gòu)能否走進春天里，很大程度上取決于其管理理念、管理體制及運行機制的轉(zhuǎn)變和創(chuàng)新。

第一，民營醫(yī)療機構(gòu)必須選擇穩(wěn)健科學(xué)的發(fā)展道路。在逐步寬松的政策環(huán)境下，民營醫(yī)院確定什么樣的發(fā)展道路至關(guān)重要。是趨向于追逐投資回報最大化的企業(yè)化戰(zhàn)略，還是按照更加注重經(jīng)濟效益與社會效益的平衡、傾向于體現(xiàn)社會責(zé)任，體現(xiàn)出決策者的胸襟和眼光？盡管在市場經(jīng)濟條件下追逐投資回報無可厚非，但作為以救死扶傷為宗旨的醫(yī)療機構(gòu)來說，把社會責(zé)任、社會效益放到應(yīng)有位置無疑是正確道路、正確選擇。在經(jīng)營性企業(yè)都在強調(diào)社會責(zé)任的當今時代，醫(yī)療機構(gòu)更應(yīng)當樹立回報人民、回報社會的發(fā)展理念。而民營醫(yī)院挖掘自身管理中的特色、優(yōu)勢，加強內(nèi)部管理、提高組織內(nèi)部員工的凝聚力、向心力，促進組織的健康持續(xù)發(fā)展，則更大程度上反映出醫(yī)療機構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)者和領(lǐng)導(dǎo)團隊的素質(zhì)、境界和追求。

第二，公立醫(yī)院應(yīng)該堅持“公益性”的發(fā)展原則。由于歷史和體制方面的原因，公立醫(yī)院占據(jù)我國醫(yī)療機構(gòu)的主導(dǎo)地位，提供了絕大部分的醫(yī)療服務(wù)，為保障城鄉(xiāng)居民健康發(fā)揮了巨大作用。但是由于國家財政投入不足、醫(yī)療服務(wù)行為和價格管制不力以及醫(yī)院人事、財務(wù)、經(jīng)費管理體制機制改革不徹底，公立醫(yī)院出現(xiàn)了“公益性”淡化、“逐利性”突出等問題。在新一輪醫(yī)改中，堅持“公益性”成為公立醫(yī)院改革的最顯著基調(diào)。民營醫(yī)院要在日常運營當中不斷增強自身的社會責(zé)任感、強化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、加強醫(yī)院內(nèi)部管理。天津北門醫(yī)院作為一家民營醫(yī)療機構(gòu)尚能在市場壓力下堅持“公益性”，享受國家財政、稅收等各項優(yōu)惠待遇的公立醫(yī)院則更有理由堅持“公益性”、充分履行社會責(zé)任。

第三，必須繼續(xù)支持和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。北門醫(yī)院的發(fā)展充分表明，只要選擇好的模式，民營醫(yī)療機構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益的統(tǒng)一。事實上，以北門醫(yī)院為代表的民營醫(yī)療機構(gòu)正在成為我國衛(wèi)生事業(yè)重要的增長點和促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要力量。國家近期頒布的鼓勵社會資本進入衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的有關(guān)文件，為民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展提供了新的機遇。特別是國家加大了基層衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施投入，醫(yī)療保險逐步把具備條件的民營醫(yī)院納入定點范疇。這些方面的發(fā)展與改革，為醫(yī)療機構(gòu)提供了新的需求、新的投入和更加公平的競爭環(huán)境，對于具備一定基礎(chǔ)、規(guī)模的民營醫(yī)院來說是發(fā)展良機，應(yīng)該以更大的決心和更多的精力進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

第四，要進一步探索公益性社會事業(yè)的具體實現(xiàn)形式。應(yīng)當指出，目前我國公立醫(yī)院存在的一些體制機制問題，在其他類型的社會事業(yè)單位同樣存在。國家近年來明確提出加快社會事業(yè)單位改革的任務(wù)，并提出了分類改革的方針。應(yīng)該說，不論是全額財政撥款事業(yè)單位、還是差額撥款事業(yè)單位或者其他類型的事業(yè)單位，只要定性于“事業(yè)單位”，其組織宗旨和發(fā)展目標、經(jīng)營戰(zhàn)略和管理模式就應(yīng)當與主要追逐市場回報的營利性企業(yè)有所區(qū)別。目前一些事業(yè)單位在“產(chǎn)業(yè)化”、“市場化”的旗號下過度強調(diào)自身利益的膨脹，弱化了自身的職責(zé)和公益屬性，這都應(yīng)當引起警惕。如果一些民營非營利機構(gòu)能夠更好地體現(xiàn)公益屬性，我們的改革就不應(yīng)當僅僅盯住一個事業(yè)單位的“初始所有權(quán)”，更應(yīng)當從這些單位的行為特征判斷其承擔社會責(zé)任和公益性的程度，以此作為提供政策支持的重要依據(jù)。在這個意義上，國家對于公立事業(yè)單位與民間事業(yè)單位、公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的扶持應(yīng)該一視同仁。在當前形勢下則應(yīng)該進一步加強對民營醫(yī)療機構(gòu)的支持，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的多元化，更好地滿足人民群眾不斷提高的醫(yī)療服務(wù)需求。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化和外部法律政策環(huán)境的進一步優(yōu)化，民營醫(yī)療機構(gòu)在滿足城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務(wù)需求方面將發(fā)揮日益重要的作用。

盡管目前社會資本辦醫(yī)得到政策層面進一步支持，北京等部分地區(qū)從稅收、土地、價格、醫(yī)保等層面吸引社會資本進入民營醫(yī)療領(lǐng)域，其他地區(qū)也逐步采取措施進一步改善民營醫(yī)院的發(fā)展環(huán)境，我們應(yīng)該看到，我國社會辦醫(yī)過程中仍普遍存在著良莠不齊、誠信不足、部分醫(yī)療服務(wù)價格畸高、甚至虛假宣傳等問題，對民營醫(yī)院的聲譽造成惡劣影響，老百姓對社會醫(yī)療機構(gòu)尚未形成完全的信任關(guān)系。

為了掃清社會資本進一步進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的障礙，促進民營醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)健康持續(xù)發(fā)展，還必須切實解決民營醫(yī)療機構(gòu)生存發(fā)展中的一些突出困難，進一步創(chuàng)造民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的良好環(huán)境。一是切實解決人才不足尤其是高端人才匱乏問題，現(xiàn)在允許高水平醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)進行試點是一個措施，但根本舉措是規(guī)范公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員收入分配秩序，允許愿意自己從業(yè)的高水平醫(yī)生自己執(zhí)業(yè)，形成合力競爭的人才格局。同時，要加強民營醫(yī)院專業(yè)人才與適用人才隊伍建設(shè)的扶持與引導(dǎo)，促進民營醫(yī)療機構(gòu)引進和自己培養(yǎng)適宜人才。二是針對在政策層面上存在的“玻璃門”現(xiàn)象，在稅收、職稱評定、醫(yī)療保障“定點”、拿地成本等問題上應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的營利性與非營利性，而不是簡單地根據(jù)“公立”還是“民營”制定相應(yīng)的政策，為民營醫(yī)院創(chuàng)造使更加公平的競爭環(huán)境。在全民健保基本實現(xiàn)的情況下，要切實解決符合條件的民營醫(yī)院納入醫(yī)療保障“定點”難的問題。三是要強化對醫(yī)療機構(gòu)提供公益性和非營利性服務(wù)的引導(dǎo)，健全民營醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)全方位監(jiān)管機制。同時加大對民營醫(yī)院堅持公益性、履行社會責(zé)任等方面的正面宣傳，克服社會上存在對民營醫(yī)院的偏見。

三年醫(yī)改的重要突破

北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心教授　李玲

起步于2009年的中國醫(yī)改，已經(jīng)提交了第一份“答卷”。相較世界其他國家，中國在這場世界性考試中取得了不錯的成績，而這個成績并不僅僅是醫(yī)保覆蓋率提高了多少、報銷比例提高了多少、次均費用降低了多少、公共衛(wèi)生投入了多少、基本藥物制度是否全覆蓋等等。事實上，建立全民醫(yī)保、改革基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、實施公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、建立基本藥物制度都只是重建中國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的一個方面，割裂地看一個方面取得的成績并不能全面評價三年醫(yī)改的成果。因此，應(yīng)該從整個醫(yī)療衛(wèi)生體制出發(fā)，從健康績效角度，更加綜合地審視中國醫(yī)改所取得的成績。

這三年醫(yī)改主要的成效是在基層，而中國基層醫(yī)改的最大特點就在于全方位改革。經(jīng)過醫(yī)保、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通、管理體制和人才培養(yǎng)等各方面綜合協(xié)調(diào)改革，我們破除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的舊制度，建立了一個服務(wù)于全民健康、兼顧公平與效率的基層醫(yī)療衛(wèi)生新制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生體制實現(xiàn)了歷史性突破。

目標定位于服務(wù)全民健康。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的最終目標在于保障和提高人民健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)實踐已經(jīng)證明，保障全民健康，必須從源頭入手，提高全民健康知識水平，注重預(yù)防和保健，注重公共衛(wèi)生，若單一從醫(yī)療和藥物入手往往收效甚微。新醫(yī)改在推進過程中，推出了一系列“保健康”的制度性改革措施，彰顯出基層醫(yī)療衛(wèi)生制度目標定位于“服務(wù)全民健康”這一顯著特點，例如公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、實行基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變、加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才建設(shè)都是其中的重要舉措。提高公共衛(wèi)生投入，增加公共衛(wèi)生項目著眼于讓廣大群眾“不生病、少生病”，從源頭上防病于未然；實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，重建醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系，促進基層醫(yī)療機構(gòu)從注重治療向預(yù)防、治療和保健并重轉(zhuǎn)變，讓基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)工作重點落實到“保健康”；建立全科醫(yī)生制度，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)著眼于強化服務(wù)“網(wǎng)底”，著眼于培養(yǎng)“健康守門人”，方便群眾“看好病”，讓小病、常見病解決在基層。經(jīng)過這一系列的改革措施，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生制度的定位和目標更加清晰合理，過去“輕預(yù)防、重治療，輕健康、重收入”的舊體制已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;重預(yù)防、保健康、服務(wù)全民”的新體制。

破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的舊制度，建立保障公益性的新制度。三年來，新醫(yī)改注重基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)改革和基本藥物制度建設(shè)。建立基本藥物制度，推出招采合一、量價掛鉤等一系列措施，重建了藥品生產(chǎn)流通體制，從制度上保障了患者的用藥安全和基本用藥可得性；基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)改革，通過藥品零差率銷售、收支兩條線、財政專項補助和收支差額的兜底作用等一系列措施，改變了基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的逐利性體制機制，確保人人能夠得到廉價質(zhì)優(yōu)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

宏觀效率與微觀效率并重。所謂宏觀效率，是指在醫(yī)療支出水平一定下獲得最大的健康受益；所謂微觀效率，是指使用最小的投入生產(chǎn)盡可能多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中，宏觀效率和微觀效率常常是不一致的。三年來，新醫(yī)改盡可能在保障宏觀效率的同時，注重改善微觀效率?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生體制目標定位于服務(wù)全民健康，轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式等一系列措施，都最大程度保證了健康宏觀效率。同時，為了保證微觀效率，基層醫(yī)改在實施過程中，實行了人事制度改革、分配制度改革。在人事制度改革中，實施“按需設(shè)崗、按崗聘用、競聘上崗、合同管理”的崗位管理制度，建立了“能上能下、能進能出”的用人新機制。在分配制度改革中，加大績效工資比例，拉開收入差距，形成有激勵、有約束的內(nèi)部競爭機制。這些措施重建了基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的運行機制，提高了基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的微觀效率，有效緩解了改革所帶來的“大鍋飯”弊端。

基層醫(yī)療衛(wèi)生制度內(nèi)部各體系具備較好的契合度。中國正處于體制機制轉(zhuǎn)型時期，社會各個領(lǐng)域的改革步伐和步調(diào)不是協(xié)調(diào)一致的，各種制度都存在不少內(nèi)生性矛盾和沖突。例如，在政府不斷加大投入、費用持續(xù)增長的情況下，公立醫(yī)院看病難、看病貴依舊嚴重，其制度內(nèi)生性沖突可以算是主要原因之一。相比之下，內(nèi)部各子體系契合度較好的基層醫(yī)療衛(wèi)生制度顯得尤為難得。例如，一方面，政府增加財政投入，提高醫(yī)保水平和基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)服務(wù)能力；另一方面，政府又通過基本藥物制度建設(shè)和創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)補償機制，改變醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的逐利性行為。這樣的改革措施，使得整個基層醫(yī)療衛(wèi)生制度目標是一致的，確保醫(yī)療衛(wèi)生財政投入的最大受益者是廣大人民群眾，真正讓群眾的健康水平得到提高。又如，政府一方面加大公共衛(wèi)生投入，同時也改變基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)模式，從公共衛(wèi)生體系和醫(yī)療服務(wù)體系同時入手提高醫(yī)療衛(wèi)生體制的宏觀效率。這種內(nèi)生性較好的體制機制設(shè)計，反映出政府在重建醫(yī)療衛(wèi)生制度時經(jīng)歷了統(tǒng)籌兼顧的頂層設(shè)計，這一點對于繼續(xù)深化醫(yī)改乃至其他領(lǐng)域的改革都有很好的借鑒意義。

兼顧世界各國醫(yī)療衛(wèi)生體制優(yōu)勢。我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生制度模式既借鑒又超越了許多國家的經(jīng)驗，盡量兼顧世界各國醫(yī)療衛(wèi)生體制優(yōu)勢。我國基層醫(yī)療衛(wèi)生制度既不同于英國以稅收籌資為主的國家醫(yī)療服務(wù)模式，也不同于德國以保險籌資為主的社會保險模式，更不同于美國的商業(yè)保險模式，而是對這些體制的優(yōu)點進行吸收，對這些體制的缺點盡可能規(guī)避。例如我國的制度吸收了英國國家醫(yī)療服務(wù)模式注重受益公平的優(yōu)勢，但又強調(diào)宏觀效率和微觀效率，進行了一系列制度性安排，盡可能避免英國模式受到長期詬病的排隊長、效率低問題。又如，作為發(fā)展中國家，為了避免費用增長過快，我國的制度設(shè)計中注意改變醫(yī)療機構(gòu)的逐利性機制，以及通過報銷比例的變化防止患者的過度醫(yī)療、過度報銷問題，引導(dǎo)群眾留在基層。這些體制機制上的借鑒和超越，使得我國在醫(yī)改過程中發(fā)揮后發(fā)優(yōu)勢，為我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的跨越式發(fā)展提供了可能。

雖然新醫(yī)改已取得很大成就，基層百姓實實在在地得到醫(yī)改的實惠，但基層醫(yī)療衛(wèi)生體制只是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的一小部分，服務(wù)于全民健康、兼顧公平與效率的基層醫(yī)療衛(wèi)生制度初步形成僅僅是醫(yī)改的第一步，占服務(wù)量80%以上的公立醫(yī)院“逐利性”體制機制尚未扭轉(zhuǎn)。而且在醫(yī)保的刺激下，醫(yī)院和醫(yī)生更有條件進行創(chuàng)收，更有動力“過度用藥”和“過度檢查”。因此，全面啟動公立醫(yī)院改革，重建公立醫(yī)院體制機制應(yīng)當成為下一步醫(yī)改的重點。否則，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生制度就會成為一座改革孤島，最終難逃曇花一現(xiàn)的命運。

加快完善醫(yī)療保障體系

浙江大學(xué)社會科學(xué)研究院副院長　何文炯

醫(yī)療保障體系是醫(yī)藥衛(wèi)生體系的重要組成部分。在國家實施醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進程中，醫(yī)療保障體系的改革與建設(shè)是走在前列的。目前，醫(yī)療救助制度普遍實施，社會醫(yī)療保險三個制度（職工基本醫(yī)療保險制度、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度）全面建立并實施，參保人數(shù)不斷增多，已經(jīng)惠及全國12億人口。可以說，社會醫(yī)療保險正在由制度全覆蓋走向人員全覆蓋。然而，從人民群眾的期待和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標看，醫(yī)療保障體系還有許多值得完善之處，重點是以下四個方面。

逐步縮小社會醫(yī)療保障待遇差別

現(xiàn)代社會中，享受基本醫(yī)療保障是國民的一項基本權(quán)利。因而，絕大多數(shù)國家將其列入政府基本職責(zé)范圍，不分性別、種族和宗教信仰，也不論職業(yè)和居住地點，其保障待遇基本一致。然而，在我國現(xiàn)行社會醫(yī)療保險制度有三個，分別適用工薪勞動者、農(nóng)民和城鎮(zhèn)非工薪居民。另外，還有一個干部保健制度，適用于領(lǐng)導(dǎo)干部。

盡管我國已經(jīng)把社會醫(yī)療保險列入了基本公共服務(wù)的范疇，但是不同類型的社會成員依然享受不同的社會醫(yī)療保險待遇。且不說干部保健制度實行幾乎全免費的醫(yī)療保障政策，其他群體之間的待遇差距也很明顯：國家機關(guān)公務(wù)員和事業(yè)單位職工，不僅有職工基本醫(yī)療保險，還有補充醫(yī)療保險——公務(wù)員醫(yī)療補助，而大多數(shù)企業(yè)的職工往往只有職工基本醫(yī)療保險，很少有補充性的醫(yī)療保險。根據(jù)筆者這幾年的跟蹤觀察，各群體的社會醫(yī)療保險籌資額度之比大約為——農(nóng)民：城鎮(zhèn)居民：企業(yè)職工：公務(wù)員=1：2：10：20。盡管“政策范圍內(nèi)的報銷比率”逐步接近，但各制度的保險責(zé)任范圍不同，尤其是病種目錄和診療目錄有明顯的差別。還有一個情況，根據(jù)國發(fā)【1998】44號文件，各地陸續(xù)進行社會醫(yī)療保險制度改革，大多數(shù)地方已經(jīng)普遍實施職工基本醫(yī)療保險制度。然而，中央國家機關(guān)和部分省市的黨政機關(guān)及事業(yè)單位仍然采用公費醫(yī)療制度，也就是說，1998年國務(wù)院提出的改革方案在某些特殊領(lǐng)域尚未得到實行。

客觀地說，社會醫(yī)療保障待遇在不同群體之間存在差別是有歷史原因的。我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)長期存在，尤其是20世紀80年代到21世紀初的20多年時間，農(nóng)村醫(yī)療保障乃至整個社會保障都非常薄弱。2002年10月《中共中央國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)【2002】13號）提出“建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度”后，各地陸續(xù)實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，使得這種狀況有所改變。但是，我們決不能因此滿足。應(yīng)該看到，農(nóng)民和城鎮(zhèn)非工薪居民的醫(yī)療保障水平還是很低的，社會成員不同群體之間的待遇差距依然很大。

所以，我們必須朝著基本醫(yī)療保障服務(wù)均等化的目標，持續(xù)穩(wěn)步地提高農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的保障待遇水平，同時，穩(wěn)定職工基本醫(yī)療保險待遇水平，盡快徹底廢止公費醫(yī)療制度，嚴格控制領(lǐng)導(dǎo)干部和國家機關(guān)公務(wù)人員醫(yī)療費用。

加快社會醫(yī)療保險制度整合

目前，我們的社會醫(yī)療保險制度是按照人群分設(shè)的。雖然這是歷史形成的，但必須看到，不同群體適用不同制度并給予不同待遇，這既不公平，也缺乏效率。一則引起待遇攀比，從而造成群體矛盾；二則誘發(fā)投機行為和道德風(fēng)險，從而增加管理工作難度；三則社會成本增加，從而造成資源浪費。無論是根據(jù)管理學(xué)的理論，還是根據(jù)社會政策的理論，同一類風(fēng)險的基本保障制度以統(tǒng)一為宜。社會醫(yī)療保險制度乃至各類社會保障制度，都不應(yīng)該是專為某一人群設(shè)置，或是專為某一類用人單位設(shè)計。因此，要朝著基本醫(yī)療保障制度一體化的方向努力，逐步將各項制度統(tǒng)一歸并成一個社會醫(yī)療保險制度。

現(xiàn)行社會醫(yī)療保障體系由職工基本醫(yī)療保險制度、農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助制度組成，簡稱“三險一助”或“3＋1”模式。未來的發(fā)展趨勢應(yīng)當是從“3＋1”模式發(fā)展成為“2＋1”模式，再發(fā)展到“1＋1”模式。這里的“2＋1”模式是指職工基本醫(yī)療保險＋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險＋醫(yī)療救助，其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是指將農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度整合之后的社會醫(yī)療保險制度。在這一模式下，凡有工作單位的工薪勞動者強制參加職工基本醫(yī)療保險，其他社會成員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。“1＋1”模式是指全民醫(yī)療保險＋醫(yī)療救助，這一模式下，全體社會成員均參加統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，再輔之以醫(yī)療救助。

現(xiàn)階段的任務(wù)是，盡快實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度的整合，即農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的整合。這種整合，既有理論上的依據(jù)，又有實踐中的成功經(jīng)驗。事實上，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計的原理一致，且它們所承保的醫(yī)療風(fēng)險基本一樣，它們是性質(zhì)完全相同的社會醫(yī)療保險制度。將兩者整合起來，將大大降低社會醫(yī)療保險制度的運行成本。這幾年，天津市、杭州市、成都市等先后完成了這些工作，運行狀況良好。在此基礎(chǔ)上，還要積極創(chuàng)造條件，完成從“2+1”到“1+1”的過渡。需要強調(diào)的是，在這兩個階段，都必須把保障待遇的逐步統(tǒng)一作為其核心內(nèi)容，因而加快領(lǐng)導(dǎo)干部保健制度改革和徹底廢止公費醫(yī)療制度是其中應(yīng)有之義。

有效控制社會醫(yī)療保險基金風(fēng)險

最近幾年，社會醫(yī)療保險各項制度的基金狀況良好，其中農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基金基本平衡或有少量結(jié)余，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金稍有緊張，但職工基本醫(yī)療保險制度的基金普遍有較多結(jié)余。因而，一些人滋長了樂觀情緒。有的擔心基金積累太多了，提出要通過提高保障待遇，增加基金支出，從而盡快把錢花出去；有的甚至嚴厲指責(zé)基金結(jié)余較多的地區(qū)，認為其“克扣”了老百姓的權(quán)益，還有個別領(lǐng)導(dǎo)同志提出要對此種情況進行督查。

事實上，從長遠看，目前社會醫(yī)療保險這三個項目的基金都存在著支付危機。多年來，筆者一直跟蹤這幾個制度的實施情況，并運用精算方法評估其基金風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)未來情況不容樂觀。其風(fēng)險因素主要有：全社會人口老齡化；疾病譜的改變；醫(yī)療技術(shù)的進步；第三方付費制度等。最近幾年職工基本醫(yī)療保險基金狀況良好，主要是因為覆蓋面擴大、參保人群年齡結(jié)構(gòu)好轉(zhuǎn)（年輕的繳費人數(shù)相對增多，而醫(yī)療費用支出較多的年齡較大的人數(shù)比重相對下降）。但隨著時間的推移，尤其是老齡化高峰的趨近，基金狀況就會改變。

因此，需要從保持基金長期平衡的要求出發(fā)，進一步完善社會醫(yī)療保險制度，既要保障社會成員的基本醫(yī)療需求，又要有效控制基金風(fēng)險。要建立有效的機制，使有限的醫(yī)療保障資源發(fā)揮最大的效用。所以，重點要做好以下幾件事情：一是堅持保障待遇水平的適度性，因為如果保障待遇過低，則不能滿足基本保障的需求；如果保障待遇過高，則將引發(fā)道德風(fēng)險，造成資源浪費，并敗壞社會風(fēng)氣。因此，必須研究社會醫(yī)療保險待遇的適度水平，并在病種目錄、診療目錄、藥品目錄以及報銷的起付線、封頂線和報銷比率中合理體現(xiàn)。二是降低社會醫(yī)療保險“系統(tǒng)老齡化”。所謂“系統(tǒng)老齡化”，是指在社會醫(yī)療保險參保人群中，繳費人數(shù)相對減少、享受待遇人數(shù)相對增加的趨勢。因此要設(shè)置最低繳費年限，杜絕提前退休，鼓勵延遲退休，并逐步提高法定退休年齡。三是改進醫(yī)療費用結(jié)算方式。因為社會醫(yī)療保險一般采用第三方付費的方式，所以，科學(xué)合理的結(jié)算機制就變得十分重要。這幾年，各地在總額預(yù)付、病種付費、臨床路徑等方面有許多積極的探索，需要進一步總結(jié)、提煉和推廣。

積極發(fā)展補充性醫(yī)療保險

為滿足多層次的醫(yī)療保障需求，必須建立多層次的醫(yī)療保障體系，即在政府所提供的基本醫(yī)療保障之上，發(fā)展由非政府組織提供的各類補充性的醫(yī)療保障項目。對此，政府需要制定規(guī)則，實施監(jiān)管，并給予支持。從人力資源管理的角度看，用人單位應(yīng)在依法為員工辦理職工基本醫(yī)療保險并繳納醫(yī)療保險費的基礎(chǔ)上，通過員工福利計劃，選擇合適的機構(gòu)和適當?shù)拇鰳藴?，為員工辦理形式多樣的補充性醫(yī)療保障，以吸引人才和留住人才。

從國際上看，大多數(shù)國家是鼓勵用人單位為員工辦理補充性醫(yī)療保險的，可以通過商業(yè)性保險公司，也可以通過互助合作保險機構(gòu)等民間非營利機構(gòu)，辦理這類保險業(yè)務(wù)。當然，各國也鼓勵社會成員個體參加商業(yè)保險或互助合作保險的醫(yī)療保險計劃。為此，我們需要借鑒國際經(jīng)驗，結(jié)合中國實際，制定有效的政策，支持用人單位及其員工和社會成員參加商業(yè)性醫(yī)療保險或互助合作性醫(yī)療保險。同時，也要制定政策，引導(dǎo)和鼓勵保險公司經(jīng)辦醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

近幾年，一些保險公司在部分地區(qū)幫助衛(wèi)生部門代理農(nóng)村合作醫(yī)療制度，產(chǎn)生了積極的效應(yīng)，例如江蘇江陰、河南新鄉(xiāng)、廣東湛江、福建晉江等地。無疑，這些做法都是積極的探索。而且，以此為契機，部分地區(qū)在代理農(nóng)村合作醫(yī)療的同時，發(fā)展了部分補充性醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。但是，必須指出，這些工作并不是商業(yè)保險公司開展補充性醫(yī)療保險的主流。所以，政府需要鼓勵和支持商業(yè)保險公司開展主流的補充性醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，即承保社會醫(yī)療保險所不承保的那部分疾病風(fēng)險。只有這樣的保險業(yè)務(wù)，才是真正屬于第二層次的補充性醫(yī)療保險。