公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中最重要的組成部分，對(duì)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和增進(jìn)人民健康發(fā)揮了不可替代的作用。公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)，其成功與否，關(guān)系醫(yī)改全局，影響醫(yī)改成敗。

隨著公立醫(yī)院改革進(jìn)程的推進(jìn)，一些深層次的問(wèn)題逐漸顯露出來(lái)。主要表現(xiàn)在：一是衛(wèi)生資源配置不合理，未形成有序的分級(jí)診療體系，公立醫(yī)院存在大規(guī)模擴(kuò)張的趨勢(shì)；二是政府投入不到位，未形成合理的服務(wù)價(jià)格定價(jià)機(jī)制和財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，“以機(jī)養(yǎng)醫(yī)”代替“以藥養(yǎng)醫(yī)”推高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用；三是管辦主體界定不清晰，未形成高效的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，影響了醫(yī)務(wù)人員積極性；四是評(píng)價(jià)機(jī)制不健全，未形成科學(xué)的公益性評(píng)價(jià)體系，醫(yī)療服務(wù)模式有待創(chuàng)新。

公立醫(yī)院改革須確定改革實(shí)施路徑，制定操作性強(qiáng)的改革方案，同時(shí)積極推進(jìn)財(cái)政投入、編制、人事、分配、藥品、醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度以及醫(yī)院管理等方面的綜合改革。

完善醫(yī)療服務(wù)體系，優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局

由政府和市場(chǎng)共同調(diào)節(jié)醫(yī)療資源分布。政府應(yīng)立足于提供基本醫(yī)療服務(wù)，以廣覆蓋為出發(fā)點(diǎn)，建立包括公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或村衛(wèi)生所和各級(jí)防疫站在內(nèi)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。而在這之外的醫(yī)療資源分布應(yīng)交給市場(chǎng)來(lái)調(diào)配，即由社會(huì)資本自行決定是否進(jìn)人，這樣才能促進(jìn)醫(yī)療資源更好地根據(jù)需要自由流動(dòng)。

嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模和標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家發(fā)改委同衛(wèi)生、財(cái)政等部門(mén)下發(fā)的糾正擴(kuò)大公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模和負(fù)債建設(shè)蔓延勢(shì)頭的相關(guān)文件。在此基礎(chǔ)上，要?jiǎng)冸x公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于醫(yī)學(xué)中心之外的其他公立醫(yī)院，其承擔(dān)的特需醫(yī)療服務(wù)功能應(yīng)該交給社會(huì)，這有利于這些公立醫(yī)院集中精力完善基本醫(yī)療服務(wù)。

建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制。選擇若干大中型城市，通過(guò)托管、建立醫(yī)療集團(tuán)（聯(lián)合體）、院辦院管等方式，試點(diǎn)建立相對(duì)緊密的分工協(xié)作機(jī)制，完善管理、補(bǔ)償、運(yùn)行、監(jiān)管等配套政策，特別是醫(yī)保分級(jí)支付政策，組織協(xié)調(diào)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和雙向轉(zhuǎn)診，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，推動(dòng)建立分級(jí)診療格局。

促進(jìn)非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。要給非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展預(yù)留空間，新增醫(yī)療資源優(yōu)先考慮由社會(huì)資本來(lái)舉辦，在保障基本需求前提下，現(xiàn)有的一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可引入社會(huì)資本實(shí)行股份制改造；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址、市場(chǎng)準(zhǔn)入審批、稅收優(yōu)惠、醫(yī)保定點(diǎn)等方面要給予非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇；耍鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員在公立醫(yī)院和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間合理流動(dòng)。

完善財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革

落實(shí)政府辦醫(yī)投入。政府要負(fù)責(zé)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、離退休人員經(jīng)費(fèi)和政策性虧損等方面的投入。應(yīng)明確公共財(cái)政不僅是財(cái)政資金(稅收)的投入，也包括社保(醫(yī)保)資金、福利(彩票)基金，以及政策性服務(wù)收費(fèi)等。要建立與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相匹配、與服務(wù)需求(人口數(shù)量與結(jié)構(gòu))相適應(yīng)、與服務(wù)績(jī)效(服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量)相掛鉤的公共財(cái)政投入政策。通過(guò)多渠道的公共財(cái)政投入及補(bǔ)償機(jī)制，保障公立醫(yī)院在滿足基本醫(yī)療需求下的良性運(yùn)行。

完善財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。建立公立醫(yī)院財(cái)政“雙重補(bǔ)償”機(jī)制，即固定成本（基建、設(shè)備等）由政府財(cái)政補(bǔ)償，運(yùn)營(yíng)成本由醫(yī)保通過(guò)提供服務(wù)的形式補(bǔ)償。建議取消藥品加成后，把按人頭補(bǔ)貼基本經(jīng)費(fèi)的傳統(tǒng)方式轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)常性補(bǔ)助和獎(jiǎng)勵(lì)性補(bǔ)助相結(jié)合的新的財(cái)政補(bǔ)償方式：建立結(jié)合實(shí)際開(kāi)放床位核定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合服務(wù)量進(jìn)行補(bǔ)償?shù)姆绞?；建立與服務(wù)量和績(jī)效評(píng)價(jià)考核掛鉤的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，突出公益性。

改革醫(yī)保支付方式。建議改革醫(yī)保支付方式：即計(jì)價(jià)單位從按項(xiàng)目付費(fèi)為主，轉(zhuǎn)變?yōu)榘唇Y(jié)果付費(fèi)；付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本和歷史數(shù)據(jù)；支付時(shí)間從后付制轉(zhuǎn)為預(yù)付制。支付方式改革首先需要考慮當(dāng)?shù)氐墓芾砗托畔⒒?，?yīng)由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、由細(xì)到粗、逐步實(shí)踐、難易結(jié)合?？上扔稍瓉?lái)的按項(xiàng)目后付費(fèi)轉(zhuǎn)向單純的總額預(yù)付，然后在總額預(yù)付制基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r選擇其他幾種付費(fèi)方式（即“混合支付方式”），逐漸向按人次、床日、病種付費(fèi)過(guò)渡，最終走向國(guó)際通行的按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)。

控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。實(shí)行臨床路徑、技術(shù)經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)和醫(yī)保支付方式改革，以控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲。同時(shí)，還需扭轉(zhuǎn)不合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制，逐步提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低藥品、醫(yī)療器械及檢查價(jià)格。建立嚴(yán)格的費(fèi)用和成本控制機(jī)制，切實(shí)減輕群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

完善管理體制，推進(jìn)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革

完善公立醫(yī)院管理體制。要從根本上準(zhǔn)確區(qū)分公立醫(yī)院的所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、決策權(quán)、監(jiān)督權(quán)等各項(xiàng)權(quán)利，加快政府職能轉(zhuǎn)變，厘清政府職能邊界，合理界定政府行業(yè)監(jiān)管和辦醫(yī)責(zé)任，理順不同主體之間的相互關(guān)系，然后根據(jù)不同地區(qū)的衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r靈活選擇適合自身的管理模式，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)。如香港的醫(yī)院管理局模式，新加坡和英國(guó)的公立醫(yī)院集團(tuán)模式，美國(guó)和德國(guó)的單一法人制模式，均可供借鑒。

探索建立法人治理結(jié)構(gòu)。探索建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確出資人和經(jīng)營(yíng)管理者責(zé)任，因地制宜探索多樣化的法人治理路徑。由政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)或理事會(huì)行使公立醫(yī)院功能定位、發(fā)展規(guī)劃、重大投資等權(quán)力；建立院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制、任期目標(biāo)責(zé)任考核制度及公立醫(yī)院績(jī)效考核體系，落實(shí)院長(zhǎng)的醫(yī)院人事管理、內(nèi)部分配等經(jīng)營(yíng)管理權(quán)限。同時(shí)促進(jìn)公立醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)，建立健全有利于公立醫(yī)院院長(zhǎng)專業(yè)化、職業(yè)化的制度體系和培訓(xùn)體系。

推進(jìn)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革。實(shí)施公立醫(yī)院內(nèi)部綜合改革，形成現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制。一是創(chuàng)新編制管理辦法。打破事業(yè)單位編制管理制度，在公立醫(yī)院內(nèi)部推行全員聘用管理，進(jìn)行以“按需設(shè)崗、按崗聘用、能出能進(jìn)”為主要內(nèi)容的人事制度改革。二是改革內(nèi)部分配激勵(lì)機(jī)制。建立重實(shí)績(jī)、重貢獻(xiàn)，向優(yōu)秀人才和關(guān)鍵崗位傾斜，自主靈活的分配激勵(lì)機(jī)制。非在編聘用人員和在編在職人員實(shí)行統(tǒng)一分配制度，以崗定薪，同工同酬。三是建立完善的質(zhì)量管理機(jī)制，有效落實(shí)各項(xiàng)診療制度，對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量實(shí)行全員、全過(guò)程管理；注重運(yùn)用質(zhì)量認(rèn)證、循證醫(yī)學(xué)、臨床路徑等手段持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

改善就醫(yī)感受，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新

建立“公益性”的績(jī)效考評(píng)體系。公立醫(yī)院應(yīng)以為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)作為主要績(jī)效目標(biāo)，為轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院現(xiàn)存的“趨利性”，應(yīng)設(shè)計(jì)以“公益性”作為核心的績(jī)效考評(píng)體系，以提升患者滿意度為重點(diǎn)，輔以醫(yī)院的健康良性運(yùn)作目標(biāo)。同時(shí)，引入第三方評(píng)價(jià)機(jī)制。

完善便民惠民措施。重點(diǎn)在優(yōu)化就醫(yī)流程、提高服務(wù)效率和挖掘優(yōu)質(zhì)專家資源等方面推進(jìn)服務(wù)管理創(chuàng)新工作。在鞏固和深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)上，推行預(yù)約掛號(hào)、無(wú)假日醫(yī)院、門(mén)診“一站式服務(wù)”、遠(yuǎn)程會(huì)診、即時(shí)結(jié)算、“先診療、后結(jié)算”、病情回訪等便民惠民措施，改善患者就醫(yī)感受，提高患者滿意度。

推進(jìn)公立醫(yī)院信息化建設(shè)。要推進(jìn)公立醫(yī)院信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通和信息共享。發(fā)揮信息輔助決策和技術(shù)支撐的作用，促進(jìn)信息技術(shù)與管理、診療規(guī)范和日常監(jiān)管的有效融合，建立信息技術(shù)與機(jī)制模式融合的制度設(shè)計(jì)，有力推動(dòng)聯(lián)系緊密、協(xié)調(diào)一致、相互促進(jìn)的衛(wèi)生體制機(jī)制和服務(wù)模式的形成。