醫(yī)療體制改革是一項非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程，既需要國家在大政方針方面有所突破，也需要各個醫(yī)院在每一項具體工作中有所體現(xiàn)。當(dāng)醫(yī)改的宏大框架落實到醫(yī)院的具體部門，我們應(yīng)該有哪些新的工作理念，又如何在每一項工作中體現(xiàn)新的思路？

時至今日，公立醫(yī)院的改革已經(jīng)進(jìn)入攻堅狀態(tài)。隨著我國醫(yī)療水平飛速發(fā)展，很多領(lǐng)域都達(dá)到了國際先進(jìn)水平。但是，一提到醫(yī)院，人們的目光大多集中在醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)上，卻忽視了醫(yī)院本身作為公共服務(wù)主體，其服務(wù)部門也是極為重要、亟待提升的一部分，完善醫(yī)院的服務(wù)體系應(yīng)成為醫(yī)改的一項重要內(nèi)容。目前，跟其他服務(wù)部門相比，醫(yī)院的服務(wù)比較滯后，幾乎人人都在醫(yī)院經(jīng)歷過就診排長隊、遇冷臉、醫(yī)護(hù)人員說話難聽等難堪，而這些情況多數(shù)發(fā)生在門診。每位病人到醫(yī)院就診，首先要接觸到門診，作為醫(yī)院面對病人的第一線，門診工作在服務(wù)體系中占據(jù)極其重要的地位，也是醫(yī)改的落實點之一。

以提供服務(wù)類型劃分，門診承擔(dān)了技術(shù)性服務(wù)和服務(wù)性服務(wù)兩項核心工作。一般病人到醫(yī)院就診都是為尋求高水平的醫(yī)療服務(wù)，我們要為其提供診斷、治療等技術(shù)性服務(wù)；還有一部分患者，特別是部分癌癥或慢性病患者的病癥是無法治愈的，他們到醫(yī)院除了尋求技術(shù)性服務(wù)，還要尋求醫(yī)生的慰藉，在這種情況下，醫(yī)院更多的是為他們提供便捷舒適的服務(wù)性服務(wù)。對于任何患者而言，門診服務(wù)水平都與患者滿意度息息相關(guān)。

門診工作涉及方方面面，存在問題也需要綜合考量。如果對各大醫(yī)院門診現(xiàn)存的問題作一全面的根因分析，可以看到有些影響患者滿意度的問題在各個醫(yī)院普遍存在：從人員方面看，出診醫(yī)生較少，醫(yī)生服務(wù)態(tài)度欠佳；從硬件方面看，診室較少，缺少舒適的候診區(qū)域和設(shè)施，缺少保護(hù)患者隱私的設(shè)施；從流程方面看，就診等候時間長，掛號和預(yù)約流程復(fù)雜，收費排隊時間長；從宣傳方面看，網(wǎng)絡(luò)預(yù)約宣傳力度不夠，預(yù)約流程不清晰，投訴途徑宣傳不廣泛……而這一切問題，根源就在于有限的醫(yī)療資源和日益增長的就診患者數(shù)量之間的矛盾。以我所在的北京腫瘤醫(yī)院為例，門診大廳是上世紀(jì)90年代按照容納500人的規(guī)模建造的，而現(xiàn)在每天患者數(shù)量達(dá)到2500人，加上幾乎每名患者都要有1-2名家屬陪同，每天門診大廳就要容納4000-5000人進(jìn)出，再加上做CT、B超等各種檢查的近1000人都要經(jīng)過門診大廳，壓力可想而知。這樣的人流量比起許多綜合醫(yī)院也許并不算多，但是作為?？漆t(yī)院的規(guī)模已經(jīng)是難以承受的重?fù)?dān)。這不僅給患者帶來諸多不便和麻煩，也給醫(yī)院服務(wù)水平的提升帶來了很多負(fù)面影響。

面對門診量持續(xù)增長，大多數(shù)醫(yī)院在短期內(nèi)都無法解決硬件改造或人員調(diào)配的難題，因此現(xiàn)實可行的做法就是對門診流程進(jìn)行改造，使之科學(xué)化、高效化?，F(xiàn)在醫(yī)院許多工作都是自上而下垂直執(zhí)行的，部門之間缺乏交流與合作，致使門診工作開展起來十分掣肘，無法實現(xiàn)高效的聯(lián)動。如果能在傳統(tǒng)的縱向模式中加入橫向模式，通過構(gòu)建門診的全流程網(wǎng)絡(luò)，協(xié)調(diào)各個部門，就可解決單個部門無法解決的問題，使之更好地服務(wù)于患者。這是下一步門診流程優(yōu)化所應(yīng)遵循的新思路。從橫向角度看，現(xiàn)行門診的主要流程基本可以劃分為診前、診間和診后，在此我以提高服務(wù)質(zhì)量為目的，對門診的三段流程作出詳細(xì)分析：

診前流程的主要工作是時間管理。診前包括掛號、候診等環(huán)節(jié)，這段流程的重點在于節(jié)約時間，讓患者能夠很便捷地掛上號，并使候診時間盡可能縮短?，F(xiàn)階段，許多患者從進(jìn)入醫(yī)院到見到醫(yī)生就診，大概要3個小時以上，而通過精確的時間管理，在未來可望實現(xiàn)20分鐘就能夠就診。

診前時間管理的核心就是建立預(yù)約和分時段制度。預(yù)約就診的觀念已經(jīng)在我國基本普及，北京多數(shù)醫(yī)院都可通過網(wǎng)絡(luò)或預(yù)約機(jī)實現(xiàn)預(yù)約就診，各地許多大醫(yī)院的情況也大致如此。然而這樣還不能從根本上解決問題。以往我們研究診前流程更多地著眼于提高預(yù)約就診率，然而當(dāng)我們做了大量工作，實現(xiàn)預(yù)約就診率大幅提高之后，卻發(fā)現(xiàn)病患等候時間并未明顯縮短，其原因就是之前沒有意識到分時段就診的重要性，或者說患者沒有按照醫(yī)院提供的分時段就診建議去做。在北京腫瘤醫(yī)院，患者掛主任醫(yī)師的號一般需要等候1小時，而掛主治和副主治醫(yī)師的號只需等候半小時，但即便是半小時也有很多患者不滿意，因為這部分人的就診情況很簡單，只需要單純的咨詢、開藥、開檢查單，并不像主任醫(yī)師的患者那樣常常涉及詳細(xì)、復(fù)雜、耗時的診斷，可能每個病人都要耗時30-40分鐘。因此，主治和副主治醫(yī)師是推廣分時段就診制度的主要力量。在理想情況下，他們的患者等候時間能夠縮短到10分鐘，即來即看，即看即走。應(yīng)當(dāng)大力推廣主治和副主治醫(yī)師分時段就診制度，加大宣傳力度，創(chuàng)新預(yù)約方式，同時簡化流程。而對于主任醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)推廣預(yù)約制度，提前預(yù)定就診時間，避免長時間等候。中國患者通常寧愿早上7點到醫(yī)院排隊，也不習(xí)慣按預(yù)約時間10點再來，這就需要院方在硬件上采取一些強(qiáng)制手段來推廣預(yù)約制度，比如協(xié)和醫(yī)院在門診入口處設(shè)立條碼識別設(shè)備，如果預(yù)約時間是8：30，患者在8:00是絕對無法進(jìn)入醫(yī)院的，這就減少了人流量，保證了按時來到醫(yī)院的患者能夠得到較為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，同時節(jié)約了患者的時間。

還要考慮到醫(yī)院通常存在大量復(fù)診患者，?？漆t(yī)院復(fù)診患者甚至能夠占到就診總數(shù)的80%以上，而大型綜合醫(yī)院復(fù)診患者數(shù)量也十分可觀?，F(xiàn)在這部分患者與首診患者是混雜的，都要排隊掛號、取號、到分診臺之后就診，浪費了大量人力和時間。在未來，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)使之與首診患者分開，在物理空間上重新安排，為其開辟更加便捷和高效的獨立流程。比如可以安排他們提前預(yù)約，到醫(yī)院后直接到分診臺一站式取號、繳費，如此可以有效地減少復(fù)診患者在大廳滯留的時間。同時，醫(yī)院還需要加強(qiáng)自助系統(tǒng)的建設(shè)，復(fù)診患者在預(yù)約機(jī)上自助掛號之后，憑印有預(yù)計就診時間的掛號單可以直接就診，而掛號費則可以在診療收費時一同合并結(jié)算。

診間流程的主要工作是質(zhì)量管理。這段流程的重點不在于讓患者迅速離開，而在于保障其跟醫(yī)生的充分交流，得到良好的診療效果。當(dāng)今，層級診療是比較先進(jìn)的管理模式，即將門診分為數(shù)個層級，每個層級由相應(yīng)水平的醫(yī)生負(fù)責(zé)不同類型的病患，做到有的放矢。在北京腫瘤醫(yī)院乳腺中心，其門診被分為幾個層級： 專家門診，即最高級別的門診，負(fù)責(zé)較為復(fù)雜和高級的病患，如化療等抗腫瘤治療、評估治療后定期復(fù)查、復(fù)雜診治等；

專業(yè)門診，較有針對性，負(fù)責(zé)既定方案處方藥物、判斷乳腺腫瘤相關(guān)異常、安排檢查并診斷等；

早診門診，負(fù)責(zé)乳腺疾病的初步診療，判斷乳腺腫瘤相關(guān)異常、安排檢查并判讀檢查結(jié)果等；

便捷門診，負(fù)責(zé)相對簡單和程序化的事務(wù)，如安排定期復(fù)查檢查項目、處方使用中的抗腫瘤藥物、開具化驗單等。

這樣就把不同的病患分流到不同層級的門診，有助于更好地管理病患，并減少等候時間，確實對科室管理很有幫助。

診后流程的主要工作仍是時間管理。也就是爭取讓患者在最短的時間內(nèi)完成預(yù)約、檢查、領(lǐng)取檢驗單、取藥等事項。這個流程最主要問題在于，許多患者出了診室后，拿著一大把檢查單卻不知道去哪里、按什么順序做檢查，檢查單上也沒有標(biāo)明。這導(dǎo)致許多患者滯留在大廳、通道等地，或因為沒有預(yù)約而走冤枉路，甚至詢問醫(yī)生、護(hù)士，延誤時間，擠占空間，影響醫(yī)護(hù)人員工作。這些都充分暴露了醫(yī)院各部門缺乏橫向溝通，建議醫(yī)院在檢查申請單中加入明確的流程指導(dǎo)，詳細(xì)地告訴患者每一步該干什么，如先交費還是先預(yù)約，該去科室的樓層、位置。這樣醫(yī)院可以減少在解釋方面花費的精力。

診后流程的另一個問題是預(yù)約、排隊過于分散。在很多醫(yī)院，如果病患需要做多項檢查，需要到分散在各個樓層的檢查科室分別預(yù)約，有時剛排隊預(yù)約完B超，還要再去排隊預(yù)約抽血，造成重復(fù)排隊。建議醫(yī)院將分散預(yù)約窗口合并為統(tǒng)一的預(yù)約中心，排一次隊就可一站式預(yù)約超聲、CT、MRI、內(nèi)鏡、核醫(yī)學(xué)等多項檢查，大大節(jié)省病患的時間，也精簡了醫(yī)院需要投放在預(yù)約窗口的人力。與此相配合，醫(yī)院還可以借助手機(jī)短信系統(tǒng)推廣短信平臺工作，在患者預(yù)約后馬上自動發(fā)送一條短信，詳細(xì)告知需做的各個檢查的日期、時間、地點、檢查類型、注意事項。這項工作如能有效推廣，將極大地方便患者，提升患者的滿意度。

除了上述流程的科學(xué)化改造，院方還應(yīng)注重人性化服務(wù)理念，使受到病痛折磨的患者在醫(yī)院感受到便捷、親切和舒適。人性化服務(wù)理念應(yīng)體現(xiàn)在具體細(xì)節(jié)方面，例如，在門診大廳投放流動送水車，讓患者原地喝到熱水，既可減少人流流動，也使患者體會到便捷和舒適。還有，由于尿檢的留液瓶一般是圓底的，患者在衛(wèi)生間取尿液標(biāo)本之后不易放置，醫(yī)院可在衛(wèi)生間適當(dāng)位置增設(shè)標(biāo)本臺，這一舉措可極大方便患者放置尿液標(biāo)本。盡管公立醫(yī)院很難像私立醫(yī)院那樣實現(xiàn)五星級酒店一般的差異性服務(wù)，但是我們可以慢慢完善這些最基本的人性化服務(wù)。

醫(yī)改就應(yīng)當(dāng)以病人為中心。作為面對病人的窗口，門診應(yīng)當(dāng)以更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和更高的效率，來貫徹醫(yī)改政策。讓患者滿意，就是所有門診工作的出發(fā)點和落腳點。