編者按：近期接連發(fā)生的數(shù)起惡性傷醫(yī)、殺醫(yī)案件使醫(yī)患矛盾再一次進(jìn)入公眾視野。近年來我國(guó)醫(yī)患關(guān)系日趨緊張、時(shí)有激化，一系列惡性事件的后果不止限于傷害當(dāng)事雙方，更對(duì)醫(yī)患關(guān)系的改善產(chǎn)生了長(zhǎng)期的負(fù)面影響。建立和諧醫(yī)患關(guān)系，事關(guān)每個(gè)人切身利益。為此，本刊約請(qǐng)了相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者及臨床醫(yī)生，就醫(yī)患關(guān)系的改善之道、醫(yī)患矛盾的文化原因、就診流程的優(yōu)化等話題發(fā)表見解?，F(xiàn)將來稿刊發(fā)如下。

直面醫(yī)患矛盾 改善醫(yī)患關(guān)系

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部黨委書記、北京大學(xué)第一醫(yī)院院長(zhǎng) 劉玉村

我在擔(dān)任北京大學(xué)第一醫(yī)院院長(zhǎng)的同時(shí)，也是一名外科大夫。1983年我從北京醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)的時(shí)候，還沒有“醫(yī)患關(guān)系”這個(gè)詞。我也不清楚它到底是什么時(shí)候出現(xiàn)的，但近十幾年這個(gè)詞的使用頻率越來越高，人們常常談?wù)?，都希望能在全社?huì)建立起和諧正常的醫(yī)患關(guān)系。那什么是正常的醫(yī)患關(guān)系呢？我認(rèn)為至少應(yīng)該包括兩點(diǎn)：患者懷著敬畏之心求醫(yī)問藥——所謂“敬”，即對(duì)醫(yī)生尊重，所謂“畏”，代表著對(duì)自己身體狀況的不安和擔(dān)心；醫(yī)生則要懷著對(duì)病人的仁愛之情救死扶傷，這是醫(yī)生應(yīng)當(dāng)永遠(yuǎn)堅(jiān)守的本分。

但是近些年，我國(guó)醫(yī)患之間的關(guān)系已經(jīng)很難用“正常”來描述，由最初的和諧、松馳到相對(duì)緊張甚至惡劣，這是一個(gè)逐步演變的過程。特別是最近幾年，我們?cè)诿襟w上看到醫(yī)鬧、暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)，給本就復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系帶來更多負(fù)面影響。從哈醫(yī)大醫(yī)生被刺一死三傷到溫嶺殺醫(yī)案，再到不久前發(fā)生的廣東省人民醫(yī)院陳仲偉主任被患者砍30多刀不治身亡及湖南邵東縣人民醫(yī)院五官科王俊醫(yī)生被患者家屬襲擊死亡的事件，一樁樁血淋淋的慘案深深戳痛了醫(yī)務(wù)人員及善良的人們的心。我也是一名醫(yī)生，當(dāng)我看到我的同行被打傷甚至被殺害的時(shí)候，內(nèi)心充滿了悲痛。我不知道公眾看到這些新聞是什么感覺，將心比心，被傷害的這些醫(yī)生都為人兒女，可能是一位丈夫、一位妻子，也可能已經(jīng)為人父母。換位思考一下，當(dāng)他們脫了白大褂，就是普通人中的一員，甚至也可能是一個(gè)病人。如果說醫(yī)患矛盾只是因醫(yī)患雙方對(duì)同一件事認(rèn)識(shí)不同而起，那么這樣的矛盾可以調(diào)解；但打、殺醫(yī)生屬于犯罪行為，不能容忍。倘若傷醫(yī)事件再不能得到有效阻止，醫(yī)務(wù)人員的悲憤上升到集體的憤怒甚至憤恨，再將這種情緒帶到臨床工作中，最終受害的仍將是醫(yī)務(wù)人員和患者兩個(gè)群體。

我們應(yīng)當(dāng)追問，為什么現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系變成了這樣？我覺得有兩方面的原因不可忽略：

一是社會(huì)文化環(huán)境改變。中國(guó)經(jīng)歷了30多年的改革開放，經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，老百姓也得到了很多實(shí)惠，但是社會(huì)發(fā)生這么快、這么大的變化，不是人人都適應(yīng)得了，很多人的文化水準(zhǔn)、道德修養(yǎng)并沒有跟經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步。還有一個(gè)很特殊的問題，中國(guó)社會(huì)過去強(qiáng)調(diào)的是集體觀念，而市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)強(qiáng)調(diào)的是個(gè)性發(fā)揮，個(gè)人觀念的釋放導(dǎo)致人們都急于得到答案和成果，對(duì)他人又不那么信任，總覺得自己很明白，喜歡帶著有色眼鏡來看別人，這使許多人開始質(zhì)疑醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)。

二是醫(yī)療資源分布不均衡。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中于大城市、大醫(yī)院，而許多中小城市的普通醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院則患者稀少，難以為繼。很多患者只相信大醫(yī)院，連看傷風(fēng)感冒也要到三甲醫(yī)院，這更加劇了就醫(yī)環(huán)境的惡劣，反過來影響了醫(yī)患關(guān)系。我們可以看到，全國(guó)各地特別是北京、上海、廣州等大城市的三甲醫(yī)院每天都人滿為患，門診醫(yī)生能分配給每個(gè)病人的時(shí)間只有區(qū)區(qū)幾分鐘?；颊吲帕藥讉€(gè)小時(shí)甚至一夜的隊(duì)，只見了醫(yī)生幾分鐘，諸多的醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語沒有得到充分解答，癥狀沒有立即緩解，又得面對(duì)不菲的藥費(fèi)賬單，確實(shí)容易產(chǎn)生負(fù)面情緒。

論及這一點(diǎn)，首先大家應(yīng)當(dāng)明確一個(gè)事實(shí)：當(dāng)前的技術(shù)水平下，有許多疾病確實(shí)是醫(yī)學(xué)無法治愈的。長(zhǎng)眠于美國(guó)紐約東北部撒拉納克湖畔的特魯多醫(yī)師的墓碑上鐫刻著他的墓志銘：“有時(shí)治愈，常常幫助，總是安慰。”特魯多醫(yī)師這三句話被很多醫(yī)療工作者廣為傳揚(yáng)，因?yàn)樗f出了我們的無奈。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展，對(duì)疾病的診斷越來越精準(zhǔn)，但治療手段沒有與診斷技術(shù)同步進(jìn)展。所以我們發(fā)現(xiàn)了越來越多的病人，但真正能治好的則十分有限。

當(dāng)然，要真正處理好醫(yī)患關(guān)系，只靠在媒體上宣傳醫(yī)學(xué)的局限性是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，我認(rèn)為我們還要看到醫(yī)生自身的問題。從醫(yī)者應(yīng)當(dāng)時(shí)常反思：我們真的是把全部的愛都給了病人嗎？當(dāng)我們下筆開具檢查單和藥方的時(shí)候，是否想到了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)？當(dāng)我們?cè)陂T診聊天的時(shí)候，是否想到了病人的感受？當(dāng)我們帶著一身酒氣到診室值班的時(shí)候，病人怎么可能相信我們？我們必須時(shí)刻想到，醫(yī)患雙方中醫(yī)生占有強(qiáng)勢(shì)的主動(dòng)地位，在健康和生命面前我們擁有話語權(quán)，而我們面對(duì)的則是弱者。對(duì)患者來說，我們不是一般意義上的人，某種程度上我們是“神”，因此我們必須修煉自身。古語說：“德不近佛者不可以為醫(yī)，才不近仙者不可以為醫(yī)。”從古至今社會(huì)都對(duì)從醫(yī)者提出了如此高的要求，醫(yī)生本身更不應(yīng)忘記自己從事的這個(gè)職業(yè)的高尚。

同時(shí)，社會(huì)公眾也不必過于苛責(zé)醫(yī)生。在北京大學(xué)第一醫(yī)院門診大廳最醒目的地方掛著我寫的一段話：“尊敬的來者：不論您因?yàn)槭裁磥淼奖贝筢t(yī)院，您都是我們尊貴的客人，您都應(yīng)受到禮遇……”人們?cè)谡劦椒?wù)業(yè)的時(shí)候常說“顧客是上帝”，這往往讓患者對(duì)我們抱有過高的期望。然而醫(yī)療行業(yè)并非服務(wù)業(yè)，對(duì)醫(yī)院來說，“來的都是客”，到醫(yī)院的患者都是我們的客人，我們能做的就是盡全力把客人照顧好。同時(shí)，這句話也提醒患者，中國(guó)傳統(tǒng)文化里有“客隨主便”一說，我們作為醫(yī)院的主人，也應(yīng)得到客人的尊重。這是我對(duì)醫(yī)患雙方的提醒和勸導(dǎo)。

要真正解決當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系緊張的難題，除了醫(yī)患雙方本身的努力，社會(huì)環(huán)境的改善及積極的制度建設(shè)也是必不可少的路徑。但這一切的前提是正確認(rèn)識(shí)當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系的真實(shí)狀況，我認(rèn)為，當(dāng)下的醫(yī)患關(guān)系總體尚可、部分緊張、局部惡劣，并非如許多人認(rèn)為的那樣已經(jīng)糟糕到無可挽救的地步。如果國(guó)家層面進(jìn)行的醫(yī)改能把醫(yī)藥價(jià)格理順，使醫(yī)生的診療服務(wù)獲得符合其技術(shù)價(jià)值的薪酬，推進(jìn)分級(jí)診療，讓醫(yī)生有更多時(shí)間為患者提供服務(wù)，醫(yī)患之間更好地溝通，很多矛盾自然就解決了。

第一，完善醫(yī)務(wù)人員薪酬制度。李克強(qiáng)總理在十二屆全國(guó)人大四次會(huì)議開幕式上所作的政府工作報(bào)告中再次強(qiáng)調(diào)“建立健全符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，保護(hù)和調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性”，這對(duì)醫(yī)務(wù)工作者是極大的鼓舞。當(dāng)下醫(yī)務(wù)人員薪酬制度在許多方面存在問題。舉例來說，做一臺(tái)胃癌手術(shù)需要三個(gè)醫(yī)生、兩個(gè)護(hù)士、兩個(gè)麻醉師參與，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)兩三個(gè)小時(shí)，可這么復(fù)雜的胃癌手術(shù)向患者收取的費(fèi)用甚至還不到1000元。醫(yī)務(wù)人員所得與其付出不成比例。那么如何彌補(bǔ)收入的不足呢？可能會(huì)有醫(yī)生從醫(yī)療耗材上獲取，為了拿回扣而給患者用高價(jià)藥品、耗材、做不必要檢查的情況非常普遍。每個(gè)醫(yī)生都知道收取藥品、醫(yī)療器械回扣是違法行為，但這種現(xiàn)象為什么仍然存在？根本原因還是醫(yī)藥價(jià)格錯(cuò)位。應(yīng)當(dāng)通過醫(yī)改理順醫(yī)藥價(jià)格機(jī)制，把藥品和耗材里的水分?jǐn)D掉，使醫(yī)療回歸醫(yī)學(xué)本質(zhì)，讓醫(yī)務(wù)工作者憑借自身的本領(lǐng)和勞動(dòng)獲取報(bào)酬。仍以手術(shù)為例，可以適當(dāng)提升手術(shù)人工費(fèi)用，同時(shí)規(guī)定醫(yī)療耗材全部由醫(yī)院負(fù)擔(dān)，不允許向患者收取相關(guān)費(fèi)用。這樣，醫(yī)院就會(huì)約束其醫(yī)務(wù)人員的不當(dāng)行為，并盡量在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)降低成本。一旦建立符合醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)成本的薪酬體系，很多患者抱怨的醫(yī)療費(fèi)用過高等問題會(huì)迎刃而解。

第二，正確看待醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。目前我國(guó)醫(yī)療資源匱乏既存在總量的絕對(duì)匱乏，也存在地區(qū)間和城市內(nèi)部分布不均等因素造成的相對(duì)匱乏。醫(yī)療資源的匱乏與分布不均使醫(yī)生在一定程度上出現(xiàn)了“供不應(yīng)求”的狀況。再加上眾多醫(yī)生從醫(yī)院取得的工資收入相對(duì)較低，因此社會(huì)上出現(xiàn)了公立醫(yī)院醫(yī)生到社區(qū)醫(yī)院或民營(yíng)醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的情況。對(duì)此，我持比較開放的觀點(diǎn)：如果醫(yī)院沒有給員工提供足夠的報(bào)酬，而他們能通過其他合理的渠道用自己的勞動(dòng)獲得一定的回報(bào)，這也是值得鼓勵(lì)的。然而同時(shí)應(yīng)當(dāng)看到，當(dāng)下醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的條件還不夠成熟：社區(qū)醫(yī)院病人較少，醫(yī)生專業(yè)優(yōu)勢(shì)發(fā)揮不出來；民營(yíng)醫(yī)院魚龍混雜，也很少有合適的專業(yè)化平臺(tái)。當(dāng)下的醫(yī)療服務(wù)格局還不具備市場(chǎng)化的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)環(huán)境，因此應(yīng)慎重推行。

第三，合理推進(jìn)分級(jí)診療制度。“推進(jìn)分級(jí)診療制度”的提法在政府決策中已不是第一次出現(xiàn)，今年政府工作報(bào)告又提出“在70%左右的地市開展分級(jí)診療試點(diǎn)”,顯示出國(guó)家層面推動(dòng)這一制度的決心。我認(rèn)為要推進(jìn)這一制度，就必須完全改變目前的醫(yī)療格局，做到“抓兩頭、放中間”：一頭是大醫(yī)院，一頭是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)院、私人診所等。社區(qū)醫(yī)院處理不了的問題，轉(zhuǎn)診大醫(yī)院；大醫(yī)院治好的病人，回到社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療或回歸家庭。而處于中間的所謂二級(jí)醫(yī)院，地位尷尬，病人很少，醫(yī)生收入又低，人心不穩(wěn)，不如讓社會(huì)資本進(jìn)入進(jìn)行改組改制，當(dāng)社會(huì)資本注入后，二級(jí)醫(yī)院可以根據(jù)自身基礎(chǔ)轉(zhuǎn)變?yōu)閷？漆t(yī)院或基層的康復(fù)性、互利型醫(yī)院，承接大醫(yī)院下轉(zhuǎn)的病人。

要改善目前的醫(yī)患關(guān)系任重道遠(yuǎn)，但隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步、文化的回歸及制度的優(yōu)化，我相信醫(yī)患關(guān)系也會(huì)越來越和諧。

醫(yī)患矛盾的利益和文化沖突分析

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部藥學(xué)院教授 楊曉達(dá)

任何矛盾沖突都可歸結(jié)為兩種類型：利益沖突和文化沖突。醫(yī)患矛盾盡管具體案例各有不同，原因眾說紛紜，但其本質(zhì)也是如此。

在利益層面上，本來醫(yī)患并肩站在同一戰(zhàn)線上對(duì)抗疾病，利益是一致的。只是在具體利益分配上，兩者或有局部矛盾：患者希望以最小的支出獲得健康的恢復(fù)和提升，而醫(yī)生則希望其醫(yī)療勞動(dòng)獲得最大的價(jià)值收益。但是這種矛盾一般容易解決。在公益性醫(yī)療中，醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值通過政府買斷的方式實(shí)現(xiàn)，上述矛盾由于政府的參與而得以回避；而在營(yíng)利性醫(yī)療中，醫(yī)患的利益矛盾則可通過自由市場(chǎng)的博弈，找到一個(gè)雙方認(rèn)可的利益平衡點(diǎn)，從而達(dá)到醫(yī)患雙贏的結(jié)果。

簡(jiǎn)單地回歸醫(yī)療的公益性不僅不是解決醫(yī)患利益矛盾的唯一途徑，甚至不一定真能解決醫(yī)患利益沖突問題。實(shí)際上，在利益層面，解決醫(yī)患矛盾的關(guān)鍵在于兩點(diǎn)：

第一，對(duì)于公益性醫(yī)療來說，政府的作為非常關(guān)鍵。政府作為醫(yī)患間的中介者，一方面必須使醫(yī)療定價(jià)完全體現(xiàn)醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值，另一方面必須為大眾提供足夠支付其基本醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)和特定條件下的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制（比如利用社會(huì)善款為貧困家庭孩子治療先天性心臟病等）。如果醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)償體系不健全，勢(shì)必造成民眾看不起病的局面。政府也切忌依靠壓低醫(yī)生的服務(wù)價(jià)格實(shí)現(xiàn)醫(yī)療的收支平衡，因?yàn)檫@種行為會(huì)大大挫傷醫(yī)生的工作積極性、傷害對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，長(zhǎng)遠(yuǎn)看不僅不能解決看病貴的問題，相反會(huì)誘發(fā)看病難的新問題。

第二，對(duì)于營(yíng)利性醫(yī)療來說，自由的醫(yī)療市場(chǎng)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙贏的前提。這就要求政府必須由管理型政府轉(zhuǎn)變成服務(wù)型政府，完全開放醫(yī)療市場(chǎng)，建立合適而非過高的準(zhǔn)入門檻、嚴(yán)格但可行的醫(yī)院和行業(yè)管理辦法以及醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的制度。此外，政府必須著力建設(shè)從醫(yī)學(xué)生到自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生之間的有效的個(gè)人發(fā)展機(jī)制，比如，醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)時(shí)即獲得從醫(yī)資格，可在有執(zhí)照醫(yī)生的監(jiān)管下從事醫(yī)療活動(dòng)→在公益性醫(yī)院完成規(guī)培，獲得醫(yī)生執(zhí)照→在社區(qū)醫(yī)院從醫(yī)一定年限，獲得自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生執(zhí)照→在全社會(huì)范圍自由執(zhí)業(yè)。否則，醫(yī)療市場(chǎng)的存在不僅不能成為公益性醫(yī)院的補(bǔ)充，而且會(huì)加劇整個(gè)社會(huì)看病難、看病貴的問題，甚至催生莆田系等逐利醫(yī)院的產(chǎn)生和發(fā)展，從而造成醫(yī)療市場(chǎng)的亂象，讓越來越多的患者落入“魏則西式”的悲慘境地。

必須指出的是，公益性醫(yī)院和營(yíng)利性醫(yī)院二者并非互相矛盾的存在，而是互有側(cè)重、相互補(bǔ)充和合作互利的關(guān)系。公益性醫(yī)院主要保障基本醫(yī)療需求和進(jìn)行全社會(huì)的疾病預(yù)防工作，因此一定不包括“高、大、上”的醫(yī)學(xué)檢查和服務(wù)項(xiàng)目。而營(yíng)利性醫(yī)院則主要服務(wù)于自費(fèi)醫(yī)療群體和有特殊需要的群體。國(guó)家應(yīng)同時(shí)推動(dòng)公益性醫(yī)院和營(yíng)利性醫(yī)院的發(fā)展，這是解決醫(yī)患關(guān)系中利益沖突的重要途徑。

相比于醫(yī)患的利益沖突，當(dāng)今醫(yī)患之間的文化沖突則少有關(guān)注。實(shí)際上，醫(yī)患利益沖突很少導(dǎo)致嚴(yán)重的傷醫(yī)、辱醫(yī)事件。例如莆田系醫(yī)院時(shí)常發(fā)生醫(yī)療事故，在社會(huì)上罵聲一片，但嚴(yán)重暴力傷醫(yī)卻基本發(fā)生在正規(guī)醫(yī)院中?？梢娽t(yī)患之間的文化沖突不僅非常深刻，而且更難以解決。

醫(yī)患之間的文化沖突其實(shí)是西方現(xiàn)代科學(xué)醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)必然副產(chǎn)物，這一點(diǎn)早已被醫(yī)學(xué)史研究者觀察到。R.Porter在其《劍橋醫(yī)學(xué)史》序言中寫道：“在西方，人們從來沒有像今天這樣健康、長(zhǎng)壽，醫(yī)學(xué)的成就也從來沒有像今天這樣巨大。然而具有諷刺意味的是，人們也從來沒有像今天這樣強(qiáng)烈地對(duì)醫(yī)學(xué)產(chǎn)生疑惑和提出批評(píng)。”“醫(yī)學(xué)可能正在迷失方向，或者需要重新定義其目的何在。”

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)完全依賴于醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。當(dāng)今，醫(yī)學(xué)（很多其他學(xué)科也是如此）被科學(xué)主義化的趨勢(shì)越來越嚴(yán)重，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)人文精神不斷失落。人文精神的核心要求是“以人為本”，以病人的感覺為施治的主體，但科學(xué)的要義卻是必須摒棄任何主觀性，這使得科學(xué)醫(yī)學(xué)時(shí)代的醫(yī)患關(guān)系在文化層面形成以下特點(diǎn)：

醫(yī)患角色和地位的落差。在早期自然醫(yī)學(xué)中，疾病的痊愈通常被歸功于病人的“自然自愈力”，醫(yī)生扮演的是幫助者和安慰者的角色，醫(yī)患地位基本上是平等的。就如著名的美國(guó)醫(yī)生特魯多所言，醫(yī)生“有時(shí)治愈，常常幫助，總是安慰”。而當(dāng)今科學(xué)醫(yī)學(xué)中，在醫(yī)生和科學(xué)家群體中普遍流行一種“上帝情結(jié)”。醫(yī)生是治療的中心，病人則是醫(yī)生將要解決的“問題”，病人必須服從和配合醫(yī)生的治療。

R. Porter指出：“醫(yī)學(xué)似乎主要被對(duì)發(fā)展它的技術(shù)能力感興趣的精英所領(lǐng)導(dǎo)，而他們很少考慮它的目的和價(jià)值，甚至個(gè)體的痛苦。”醫(yī)患間過大的地位落差會(huì)損害醫(yī)患的正常溝通交流，醫(yī)生“面臨著被指責(zé)為一種權(quán)威人物、家長(zhǎng)制的工具以及政府的仆人”。這將阻礙醫(yī)患間建立信賴關(guān)系。當(dāng)今西方大眾越來越“樂于接受更人道對(duì)待他們的替代醫(yī)學(xué)”，醫(yī)患的不平等地位是一個(gè)重要原因。

醫(yī)患對(duì)醫(yī)療目的以及治療成功的判據(jù)錯(cuò)位。對(duì)患者來說，醫(yī)療的根本目的是解除病痛。但在科學(xué)醫(yī)學(xué)中，對(duì)治療是否成功的判斷基于明確和可觀察的科學(xué)證據(jù)。兩者的錯(cuò)位造成醫(yī)者常常忽視病人的感覺和主訴。然而，對(duì)于患者來說，治療是一種切身的感受。如果感受和檢驗(yàn)證據(jù)不一致，必然導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)生的懷疑和嚴(yán)重不信任，其后果可能非常嚴(yán)重。在震驚全國(guó)的溫嶺殺醫(yī)案中，起始原因就是醫(yī)生方面一致認(rèn)為手術(shù)成功，而患者卻由于術(shù)后不幸罹患空鼻癥，感受了“生不如死”的痛苦，因此認(rèn)定手術(shù)有問題、醫(yī)方存在欺騙，以至于產(chǎn)生“用自己的生命去換取自己看病的真相”的信念（或更像是一種嚴(yán)重的精神障礙），遂引發(fā)一場(chǎng)驚天悲劇。至今，類似的悲劇一再發(fā)生。

醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)學(xué)局限性理解的缺失?？茖W(xué)主義者相信（或許是迷信）人類理性的認(rèn)識(shí)能力是無限的，人類可以通過科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)一切真相并依賴科技進(jìn)步解決一切問題。這一“科學(xué)迷信”應(yīng)用到醫(yī)學(xué)中，就是迷信科學(xué)醫(yī)學(xué)，否認(rèn)醫(yī)學(xué)具有局限性，而將一切治療的不成功歸咎于醫(yī)療手段不夠先進(jìn)、醫(yī)生的技術(shù)水平不夠高明等。因此，當(dāng)代醫(yī)學(xué)充斥著對(duì)先進(jìn)醫(yī)療方法和設(shè)備的依賴與過度追求。其結(jié)果是一方面不斷推高醫(yī)療消費(fèi)，另一方面加劇由于醫(yī)學(xué)資源的配置不均而形成的患者集中流向高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象。

科學(xué)醫(yī)學(xué)服務(wù)于精英人群的趨勢(shì)和大眾健康權(quán)的矛盾。科學(xué)發(fā)展需要大量金錢的支撐，不可避免地帶來科學(xué)醫(yī)學(xué)的商業(yè)化趨勢(shì)。商業(yè)化醫(yī)院的逐利本性，使得其服務(wù)對(duì)象越來越傾向于富裕的精英階層，而非普羅大眾。如果一個(gè)社會(huì)缺乏強(qiáng)大信仰和人文精神的話，這個(gè)趨勢(shì)可能會(huì)隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步而不斷加強(qiáng)?！度祟惡?jiǎn)史》作者赫拉利近期指出：21世紀(jì)的工業(yè)革命產(chǎn)生的社會(huì)鴻溝可能會(huì)比19世紀(jì)更大，存在這樣一種未來的可能性——醫(yī)學(xué)的進(jìn)步并不是彌合而是制造了巨大的階級(jí)鴻溝。而醫(yī)學(xué)專家對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的壟斷性也會(huì)催生醫(yī)學(xué)服務(wù)的壟斷性，即科學(xué)醫(yī)學(xué)蔑視和排斥一切廉價(jià)的醫(yī)學(xué)和民族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（如中醫(yī)）。其結(jié)果勢(shì)必嚴(yán)重?fù)p傷大眾的健康權(quán)。然而，現(xiàn)代社會(huì)的民主潮流已經(jīng)使“大眾日益重視個(gè)人健康并將獲得醫(yī)學(xué)服務(wù)視為一種必然的政治權(quán)利”?？茖W(xué)醫(yī)學(xué)和大眾健康權(quán)之間的矛盾是醫(yī)患矛盾最深層的文化根源。

由于根深蒂固的醫(yī)患文化沖突的存在，無論醫(yī)改怎樣調(diào)整醫(yī)患利益（當(dāng)然這也是醫(yī)改的重要內(nèi)容），無論政府如何發(fā)動(dòng)媒體正面宣傳和立法保障醫(yī)生的權(quán)利，都無法改變醫(yī)患關(guān)系越來越惡化的趨勢(shì)。而一些智囊企圖借鑒西方醫(yī)學(xué)管理的方法改善中國(guó)醫(yī)患關(guān)系，也都會(huì)是無用之舉。因?yàn)槲鞣浇?jīng)驗(yàn)未必適應(yīng)中國(guó)的水土，更重要的是，西方國(guó)家在醫(yī)患矛盾上其實(shí)也是“泥菩薩過河——自身難保”。

消除醫(yī)患的文化沖突是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作。古人云：亡羊補(bǔ)牢，猶未遲也。筆者認(rèn)為可從三方面著手：第一，在科學(xué)教育和科學(xué)普及中建立正確的科學(xué)觀，即科學(xué)是一種可靠的認(rèn)識(shí)世界的方法和提升生產(chǎn)力的手段，但科學(xué)是人類的工具而非目的，更不是人類行為正確的標(biāo)準(zhǔn)。人類社會(huì)的發(fā)展歸根結(jié)底需要以人為本。理解了科學(xué)的局限性，就能理解醫(yī)學(xué)以及一切以科學(xué)為基礎(chǔ)的學(xué)科或技術(shù)的局限性，這是建設(shè)正確醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)之一。第二，在醫(yī)學(xué)教育中，人文精神教育應(yīng)當(dāng)貫徹始終。醫(yī)生樹立正確的醫(yī)學(xué)文化，是建設(shè)和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵。第三，大力推進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合的新醫(yī)學(xué)。中西醫(yī)結(jié)合是新中國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)創(chuàng)舉，它不僅是醫(yī)學(xué)技術(shù)的結(jié)合，可為大眾提供廉價(jià)而有效的治療和護(hù)理服務(wù)，更重要的是，中醫(yī)是世界上唯一的基于病人感覺并具有完備的肉體—意識(shí)相互作用理論的醫(yī)學(xué)。這些獨(dú)有的醫(yī)學(xué)理論可為實(shí)現(xiàn)科學(xué)醫(yī)學(xué)與人文精神的聯(lián)結(jié)和融合提供成功經(jīng)驗(yàn)和方向引領(lǐng)。正如清華大學(xué)汪暉教授指出的，重視預(yù)防和個(gè)體治療、關(guān)注健康生活方式的中醫(yī)哲學(xué)和經(jīng)驗(yàn)可為未來醫(yī)學(xué)在普及和公平的原則下實(shí)現(xiàn)從治療疾病到升級(jí)健康的轉(zhuǎn)化提供發(fā)展邏輯。

提升門診服務(wù) 改善醫(yī)患關(guān)系

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院門診部主任 吳楠

醫(yī)院門診服務(wù)是連續(xù)的過程服務(wù)。患者從掛號(hào)、就診到后續(xù)檢查、化驗(yàn)，涉及多部門、多個(gè)環(huán)節(jié)。無論哪個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，均可造成患者不滿意。門診發(fā)生的醫(yī)患矛盾，通常不是因?yàn)榛颊邔?duì)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)疑、不滿，而是因?yàn)榛颊咴陂T診就診過程中不滿醫(yī)生服務(wù)態(tài)度、因就診流程復(fù)雜而奔波或者等候時(shí)間過長(zhǎng)等。因此，在提供高效、安全醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，醫(yī)院門診如能為患者安排便捷的就診流程、提供舒適的門診服務(wù)，在很大程度上有助于改善醫(yī)患關(guān)系，而門診管理部門則在門診醫(yī)生與患者的關(guān)系中起到協(xié)調(diào)平衡的作用。以我所在的北京腫瘤醫(yī)院為例，腫瘤患者通常缺乏安全感、比較脆弱，而便捷、優(yōu)質(zhì)的門診服務(wù)能夠起到安撫緩和的作用，從某種程度上減輕疾病帶來的痛苦，降低發(fā)生醫(yī)患矛盾的風(fēng)險(xiǎn)。作為門診管理部門，提升門診服務(wù)質(zhì)量包括兩方面內(nèi)容：一是優(yōu)化門診流程，針對(duì)醫(yī)生和患者兩類服務(wù)對(duì)象，改進(jìn)相應(yīng)的服務(wù)流程，讓患者就診便捷，讓醫(yī)生出診舒心；二是注重對(duì)患者和出診醫(yī)生的人文關(guān)懷，減少門診環(huán)境嘈雜、人流密集帶來的負(fù)面感受，讓看病的過程變得更輕松。

優(yōu)化門診流程

“以病人為中心”是優(yōu)化就診流程的核心理念。從“生理—心理—社會(huì)”的醫(yī)學(xué)模式出發(fā)，充分理解患者的行為和情緒反應(yīng)，尊重患者，站在患者的角度考慮問題。“以病人為中心”應(yīng)為門診服務(wù)的核心理念，以此指導(dǎo)門診各項(xiàng)服務(wù)流程的設(shè)計(jì)。

建立多渠道反饋機(jī)制是優(yōu)化就診流程的前提。我們非常重視來自患者和醫(yī)生的反饋，這些意見、建議、批評(píng)是改進(jìn)工作的動(dòng)力。醫(yī)院建立了微信群，任何問題都可以直接在群里反饋，各個(gè)管理部門都非常重視群內(nèi)的聲音，很多問題在群內(nèi)發(fā)聲后都得到迅速解決。另外，管理部門不再坐在辦公室內(nèi)工作，而是積極主動(dòng)地走入患者當(dāng)中，通過定期問卷調(diào)查、座談等形式深入了解患者在醫(yī)院的就診體驗(yàn)，有利于發(fā)現(xiàn)存在的問題及評(píng)價(jià)服務(wù)改進(jìn)情況。同時(shí)，作為患者反映問題的重要渠道，門診投訴及意見書得到相當(dāng)?shù)闹匾暎恳粋€(gè)案例都要進(jìn)行分析，并及時(shí)反饋給相應(yīng)的科室和醫(yī)生，進(jìn)行詳細(xì)核實(shí)、處理和流程調(diào)整改進(jìn)。我們還不斷收集門診一線醫(yī)生對(duì)工作流程、工作環(huán)境的意見，作為優(yōu)化流程的參考依據(jù)。例如，我們建立了定期的門診醫(yī)師溝通座談會(huì)，邀請(qǐng)臨床醫(yī)生和管理部門的人員參與，針對(duì)出診期間遇到的問題進(jìn)行討論并協(xié)商解決辦法。這一方法得到了醫(yī)生的廣泛認(rèn)同，大家配合度很高。

門診信息化是優(yōu)化就診流程最強(qiáng)有力的支持。當(dāng)今社會(huì)信息化程度非常高，醫(yī)院應(yīng)該充分利用信息化手段提供各種預(yù)約、繳費(fèi)服務(wù)。我們把患者的就診過程分為三個(gè)部分：診前過程、診室內(nèi)過程和診后過程。

對(duì)于診前，主要目的是縮短患者等候時(shí)間。例如：（1）通過多種預(yù)約掛號(hào)途徑方便患者預(yù)約醫(yī)生。我院現(xiàn)已建立114電話、預(yù)約掛號(hào)平臺(tái)、院內(nèi)窗口、診間、出院復(fù)診、官網(wǎng)、官方微信、微信城市服務(wù)等八種預(yù)約途徑，讓患者在家中就可以直接預(yù)約醫(yī)生，最大限度滿足患者就診需求。（2）對(duì)于網(wǎng)絡(luò)使用不熟練的人群，例如老年患者或者農(nóng)村患者，我們還提供了自助設(shè)備縮短掛號(hào)排隊(duì)等候時(shí)間，讓這部分患者也能獲得舒適的就診體驗(yàn)。（3）由于醫(yī)院是人流密集場(chǎng)所，我們提倡分時(shí)段就診，主動(dòng)疏導(dǎo)人流，并在門診改造中加建二次等候區(qū)，進(jìn)一步分散密集的人群，讓就診等候時(shí)間縮短到最少，緩解患者就診過程中的焦慮感、煩躁感。

診室內(nèi)的過程是就診的核心環(huán)節(jié)?；颊邔?duì)醫(yī)院整體工作的滿意度在很大程度上取決于這一環(huán)節(jié)是否順利。醫(yī)生對(duì)患者病情的講解是否詳細(xì)、是否令人信服，患者的疑惑是否得以滿意解答，諸多因素都會(huì)影響就診體驗(yàn)。門診管理部門投入了很大的精力進(jìn)行門診工作站的建設(shè)，讓工作站變得更加智慧。信息管理部門和門診管理部門通力合作，把各項(xiàng)檢查結(jié)果直接上傳到工作站，醫(yī)生可以在工作站上看到所有需要的信息，并且可以直接查閱歷史信息進(jìn)行比對(duì)，這為醫(yī)生的診間工作創(chuàng)造了非常高效、便捷的條件，患者的診療信息也不會(huì)遺漏。工作站還可以為患者提供各式預(yù)約服務(wù)，例如預(yù)約檢查、預(yù)約醫(yī)生出診的號(hào)源，減少患者來回奔波，有利于提高患者的就診效率。我們?cè)趯?shí)際工作中常常體會(huì)到，醫(yī)生對(duì)工作的氛圍、硬件滿意了，才能為患者提供更滿意的服務(wù)。如果醫(yī)生對(duì)工作環(huán)境都抱怨連連，很難想象他們能為患者提供暖心舒適的服務(wù)。

為了保證出診期間醫(yī)生工作的高效性，管理部門還合理安排人力資源提高門診效率。例如，我們?yōu)楹芏鄬＜遗鋫淞酸t(yī)學(xué)秘書，協(xié)助完成診間的文書工作。一位知名專家曾對(duì)醫(yī)學(xué)秘書的工作評(píng)價(jià)道：“建立起這樣一支高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)秘書隊(duì)伍，不僅體現(xiàn)了醫(yī)院對(duì)患者人性化的關(guān)愛，同時(shí)也體現(xiàn)了醫(yī)院對(duì)專家人格的尊重和對(duì)專家身心健康的關(guān)懷。”同時(shí)，針對(duì)腫瘤患者多、號(hào)源有限的特點(diǎn)，我們還設(shè)計(jì)了相應(yīng)的專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行層級(jí)診療。例如，我院乳腺中心會(huì)根據(jù)患者病情需要推薦其選擇不同層級(jí)的門診醫(yī)師，使醫(yī)師資源得到最有效的利用。

診后流程也需要管理部門投入很大精力改造?；颊邚脑\室出來以后往往一臉茫然，面對(duì)眾多的檢查和化驗(yàn)申請(qǐng)單，無從下手。我們?cè)诜?wù)過程中注意到了這一問題，現(xiàn)在正努力補(bǔ)充人力，讓患者從診室出來后有人管理、有人引導(dǎo)。這一環(huán)節(jié)與下一環(huán)節(jié)的銜接非常重要，導(dǎo)醫(yī)、護(hù)士都可以提供這類咨詢服務(wù)。一方面引導(dǎo)患者按照檢查程序進(jìn)行檢查，另一方面提供專業(yè)的咨詢，為患者排個(gè)先后順序，讓診療過程更加快捷。例如，通過預(yù)約中心和分中心的工作模式，輔助診室內(nèi)檢查預(yù)約體系，完成宣教和預(yù)約的整體流程。

實(shí)際上門診的服務(wù)工作并不復(fù)雜，只要管理者站在患者的角度進(jìn)行整體流程和單一流程的體驗(yàn)，就能發(fā)現(xiàn)很多問題，逐一改進(jìn)就會(huì)整體提高就診感受。

注重人文關(guān)懷

除了上述患者相關(guān)或醫(yī)生相關(guān)流程的優(yōu)化，我們也很重視服務(wù)中的人文關(guān)懷。我們提倡“微笑服務(wù)，暖心關(guān)愛”的服務(wù)理念，從新入職醫(yī)師的溝通技能培訓(xùn)到為患者、家屬提供的心理咨詢門診，從門診服務(wù)中心的便民措施到門診“心音坊”的悅耳琴聲，對(duì)于腫瘤患者和家屬的人文關(guān)懷無處不在。

醫(yī)患溝通工作坊——培訓(xùn)醫(yī)師溝通技能

醫(yī)患溝通是每位醫(yī)護(hù)人員必須具備的基本技能，良好的醫(yī)患溝通培訓(xùn)能提高臨床醫(yī)生的溝通技術(shù)和能力，提高醫(yī)生工作滿意度，促進(jìn)醫(yī)患和諧關(guān)系。腫瘤患者、家屬在其疾病進(jìn)程的各個(gè)階段都可能存在心理的異常變化，包括就診前、等待診斷結(jié)果、化放療、手術(shù)前后等都可能出現(xiàn)負(fù)面情緒，因此與腫瘤患者、家屬的溝通對(duì)醫(yī)師來說是一個(gè)挑戰(zhàn)。我院自2009年起，由醫(yī)患溝通工作坊對(duì)每年新入職醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，通過課程講授、案例錄像分析討論、角色扮演等多種形式，幫助醫(yī)師學(xué)習(xí)如何更好地與腫瘤患者和家屬溝通，為其在今后工作中維護(hù)良好醫(yī)患關(guān)系打下基礎(chǔ)。

疼痛與睡眠門診——提供心理咨詢

晚期癌癥患者會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀，影響情緒、睡眠和生活質(zhì)量；而患者的家屬也會(huì)因疾病的發(fā)展而出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，影響睡眠甚至危害身體健康。為滿足此類患者和家屬需求，我院專門開設(shè)了“疼痛與睡眠門診”，為疼痛患者提供規(guī)范的藥物治療，并配合心理疏導(dǎo)；同時(shí)，為有情緒問題的家屬提供有效的心理咨詢，通過人文關(guān)懷給患者和家屬專業(yè)的心理支持，緩解患者、家屬的不良情緒，在一定程度上避免了醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

門診服務(wù)中心——觸手可及的便民服務(wù)

在正常的就診過程中，患者或家屬有可能遇到以下問題：沒有帶患者身份證又要求實(shí)名制；外地的患者辦理了出院手續(xù)，當(dāng)天卻拿不到病歷復(fù)印件；患者行動(dòng)不便，又必須完成多項(xiàng)檢查……門診服務(wù)中心解決了這些問題。在這里，一站式便民服務(wù)讓患者得到家一樣的關(guān)心和服務(wù)：可以補(bǔ)打化驗(yàn)單，傳真、復(fù)印，辦理出院病歷快遞業(yè)務(wù)；咨詢臺(tái)設(shè)立意見箱；提供輪椅、平車、紙杯、針線、花鏡、雨傘等；提供志愿者服務(wù)、移動(dòng)熱水車、就醫(yī)指南、健康教育資料等。辦公室人員走出辦公室、窗口人員走出窗口、導(dǎo)醫(yī)人員定崗及巡視，均是為患者提供主動(dòng)服務(wù)的前提，門診工作人員一直努力以人文關(guān)懷的態(tài)度為患者提供觸手可及的便民服務(wù)，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系。

某個(gè)周一的就診早高峰，一位正在接受化療的患者在門診準(zhǔn)備采血，因身體非常虛弱，無法站立等待采血。家屬向門診護(hù)士長(zhǎng)說明情況后，護(hù)士長(zhǎng)主動(dòng)提出患者可以在候診椅等候，讓采血護(hù)士走出窗口為患者采血。門診大廳熙熙攘攘，門診護(hù)士走出采血窗口，蹲著為這位身體虛弱的患者采血，動(dòng)作專業(yè)嫻熟，言語中還不斷安慰，采血室前的這一幕溫暖了在場(chǎng)的所有人。

門診“心音坊”——用音樂舒緩情緒

音樂可以疏解腫瘤患者焦慮、緊張的情緒。為了給廣大患者營(yíng)造溫馨、暖心的就醫(yī)環(huán)境，緩解患者的心理壓力，近期我院創(chuàng)立了北腫音樂工作坊——“心音坊”。這是北京市首家公立醫(yī)院門診內(nèi)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)音樂展示的實(shí)踐活動(dòng)，在社會(huì)上引起了很大反響。音樂治療師和心理醫(yī)生一起精挑細(xì)選曲目，每天定時(shí)安排志愿者演奏，安靜的樂曲讓門診嘈雜的環(huán)境“降了溫”，分貝更低了，人心更寧?kù)o了。很多人在鋼琴前流連忘返，拍攝合影。很多患者在就診的空余時(shí)間坐在大廳里，享受音樂給他們帶來的樂趣，從每個(gè)人臉上平和歡愉的表情，我們看到了音樂的力量。

“有時(shí)治愈，常常幫助，總是安慰”，這是對(duì)醫(yī)療服務(wù)意義的最好詮釋。我想引用我院胸部腫瘤外科醫(yī)師閻石在《最溫暖的陌生人》演講中分享醫(yī)患溝通的感受：“我不單會(huì)了解患者的病情，還會(huì)關(guān)注患者的各種擔(dān)憂和焦慮，他們對(duì)手術(shù)的焦慮，對(duì)痛苦的焦慮，對(duì)所愛的人的焦慮，對(duì)治療費(fèi)用的焦慮……他們?cè)敢獍炎约鹤畲嗳醯囊幻嬲宫F(xiàn)給一個(gè)陌生人，我相信這是源于信任，也是源于希望，我愿意做那個(gè)最溫暖的陌生人。”

通過優(yōu)化門診流程、注重人文關(guān)懷，我院一直在提升門診服務(wù)質(zhì)量，努力改善醫(yī)患關(guān)系。這些年我們看到了門診投訴數(shù)量呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)，也看到了員工積極努力的成果。如果我們對(duì)患者多一些尊重，多為他們著想，與患者共同抵抗疾病，和諧的醫(yī)患關(guān)系并沒有那么復(fù)雜。

從醫(yī)不自治說開去

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺癌預(yù)防治療中心主任醫(yī)師 衛(wèi)燕

2016年春天的網(wǎng)絡(luò)熱點(diǎn)依舊沒有離開醫(yī)療，沒有離開死亡。魏則西，一個(gè)年輕的大學(xué)生患者走了，公眾在扼腕嘆息的同時(shí)，一致強(qiáng)烈譴責(zé)在這一事件中負(fù)有不可推卸責(zé)任的方方面面。陳仲偉，一位即將退休的口腔科主任醫(yī)師走了——被一個(gè)自己曾經(jīng)治療過的患者殺死在家里。這兩件事都一如既往地被很多人放在了“醫(yī)患關(guān)系”這頂帽子下面進(jìn)行討論。我個(gè)人認(rèn)為，這兩件事情的焦點(diǎn)都不在所謂“醫(yī)患關(guān)系”上，但這個(gè)問題在此不多討論。我希望能以比較平和的心態(tài)討論在正常情況下，應(yīng)該怎樣以比較科學(xué)的態(tài)度去理解疾病的正確診斷，又怎樣以符合客觀規(guī)律的心態(tài)去尋求合適的治療方法。

中國(guó)有句俗話叫做“醫(yī)不自治”。所謂醫(yī)不自治，當(dāng)然可以有不同的表現(xiàn)。我想講兩個(gè)我理解的例子，一個(gè)關(guān)于診斷，一個(gè)關(guān)于治療。通過這兩個(gè)例子，我想告訴大家的是，當(dāng)懷疑疾病降臨時(shí)取得正確診斷的重要性，以及在疾病晚期理解醫(yī)學(xué)技術(shù)局限的必要性。

我要講的第一個(gè)醫(yī)不自治的表現(xiàn)，是醫(yī)者在作為患者家屬時(shí)也會(huì)表現(xiàn)得很茫然，也會(huì)向其他醫(yī)生尋求幫助。

一次，身為外科主任的大學(xué)同學(xué)來電話，語氣充滿焦急，直接詢問治療肺癌有什么比較好的非手術(shù)方法。原來，兩周前同學(xué)88歲的老父親告訴他，自己感冒、發(fā)熱后發(fā)現(xiàn)痰中帶血。同學(xué)立刻安排了胸部CT檢查，卻得出了最不希望看到的結(jié)論——肺部結(jié)節(jié)影。頓時(shí)，全家陰云密布。

聽同學(xué)敘述完發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)影的過程，我意識(shí)到，他現(xiàn)在已經(jīng)暫時(shí)脫離了醫(yī)生這個(gè)角色，完完全全處在患者家屬的思維模式里了。我腦子里瞬間閃現(xiàn)了一個(gè)俗語：醫(yī)不自治。

我問同學(xué)，有沒有可能進(jìn)行穿刺活檢拿到組織病理？他說，他已經(jīng)跑了北京好幾家全國(guó)著名的三甲醫(yī)院，不僅見了影像科主任，也見了胸外科主任；不僅咨詢了國(guó)內(nèi)專家，也咨詢了國(guó)外的同學(xué)。大家比較一致的判斷是，老爺子肺部結(jié)節(jié)影的部位使得穿刺活檢幾乎不可能，而老爺子的高齡、肺氣腫和高血壓等已有疾患又增加了穿刺的風(fēng)險(xiǎn)，所以不建議做穿刺活檢。但是，對(duì)于肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)的推測(cè)，意見不盡相同。多數(shù)人傾向于惡性腫瘤，個(gè)別人懷疑是良性病變所致。聽到這里，我勸同學(xué)稍安勿躁。我說，所謂“痰中帶血”的情況可能是惡性病變?cè)斐傻?，也可能是其他非惡性病變?cè)斐傻摹＿@種鑒別，就是醫(yī)學(xué)生也要深入學(xué)習(xí)和實(shí)踐后才能初步判斷，一般人是很難區(qū)別的。況且，老爺子有慢性咳喘，又從來沒有做過胸部CT，所以不要急于排除良性病變的可能性，密切觀察隨訪也可以是一種醫(yī)療選擇……后來，隨診觀察的結(jié)果支持了良性結(jié)節(jié)的診斷。全家人終于松了一口氣。

我想，在這件事情上，我之所以能夠給同學(xué)提供幫助，主要基于兩個(gè)原因。首先，我是腫瘤專業(yè)的醫(yī)生，具備專業(yè)要求的疾病診斷時(shí)必須持有的嚴(yán)謹(jǐn)和慎重的態(tài)度。因?yàn)槲颐靼祝椭委煼菒盒圆∽儾灰粯拥牡胤绞?，毒副作用較大的對(duì)抗惡性腫瘤的治療必須有明確的組織病理作為依據(jù)，不允許進(jìn)行試驗(yàn)性藥物治療?；蛘哒f，如果想在沒有明確組織病理的情況下進(jìn)行抗腫瘤治療，要慎之又慎，一定要避免情急之下不按照診療原則辦事，錯(cuò)把良性病變當(dāng)作惡性病變進(jìn)行治療的情況出現(xiàn)。其次，我本人也是腫瘤患者家屬，因此，我體會(huì)過此時(shí)作為患者家屬的那種對(duì)診斷過程的焦慮和對(duì)不可預(yù)知的治療反應(yīng)的茫然。這使得我既能夠從醫(yī)生的角度對(duì)問題進(jìn)行理性的思考和分析，也能夠以過來人的心態(tài)對(duì)疑似罹患腫瘤者家屬的問題進(jìn)行梳理和解釋。

我要講的醫(yī)不自治的另外一種情況，是醫(yī)生也會(huì)經(jīng)歷留不住親人的痛苦，而且那種痛可能更深更久。

三年前，我的一位晚期乳腺癌患者在治療逐漸無效的情況下，兩個(gè)女兒背著她找到我，訴說她們對(duì)母親的不舍，哭著請(qǐng)求我再想想辦法。我沉默了一會(huì)兒說，你們的心情我能理解，因?yàn)槲夷赣H剛剛?cè)ナ?。目前醫(yī)學(xué)并不是總有治愈疾病的辦法，如果真的能有，我是一定會(huì)想方設(shè)法不讓我的媽媽離開的……我們?nèi)齻€(gè)人默默地在原地站了一會(huì)兒，握了握手，沒有說再見。

其實(shí)，與其說目前醫(yī)學(xué)并不是總有治愈疾病的辦法，不如說目前醫(yī)學(xué)對(duì)多數(shù)疾病都還沒有能夠從根本上治愈的法寶。而醫(yī)生，不僅在醫(yī)院里面是醫(yī)生，在朋友眼中是醫(yī)生，而且在自己家人的心中更是醫(yī)生。所以在回天無力時(shí)，當(dāng)所有親人的目光都默默地落在你身上時(shí)，同樣是患者家屬的醫(yī)生內(nèi)心的痛楚恐怕是一般人無法理解的。

大家知道，社會(huì)進(jìn)步的標(biāo)志之一是分工的不斷精細(xì)。這就使得人與人之間的合作顯得日益重要。我們要適應(yīng)社會(huì)的不斷進(jìn)步，就要相信專業(yè)人士，要知道在什么情況下應(yīng)該向哪一類專業(yè)人士求助，而不是企圖把自己武裝成無所不能的全才。對(duì)于自己完全不懂的專業(yè)問題，不能試圖以惡補(bǔ)專業(yè)知識(shí)作為解決問題的主要思路，而是可以嘗試以生活常識(shí)作為理解一些看似深?yuàn)W的專業(yè)問題的敲門磚。而作為專業(yè)人員，比如醫(yī)生，則不僅需要有深厚扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，也需要有對(duì)多數(shù)患者首次求醫(yī)時(shí)那種急切和茫然心態(tài)的理解，還需要有對(duì)生活常識(shí)的長(zhǎng)期思考、深入理解和靈活運(yùn)用，要學(xué)會(huì)以通俗易懂的語言、嚴(yán)謹(jǐn)溫和的態(tài)度來幫助患者和家屬比較輕松地理解深?yuàn)W復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識(shí)。

可能在有些人看來，雖說是醫(yī)不自治，但是畢竟一旦有了問題，醫(yī)務(wù)工作者知道去哪家醫(yī)院、找哪位大夫，而非醫(yī)務(wù)人員就很有可能“兩眼一抹黑”了。那么，究竟應(yīng)該怎樣選擇醫(yī)院、怎樣選擇醫(yī)生呢？我個(gè)人認(rèn)為，和其他行業(yè)一樣，品牌最重要。醫(yī)院的品牌主要是靠醫(yī)院的歷史、文化以及眾多品牌醫(yī)生共同打造的，而醫(yī)生的品牌則主要是靠兢兢業(yè)業(yè)、點(diǎn)點(diǎn)滴滴的工作積累和患者的口碑贏得的。另外，醫(yī)院和醫(yī)生之間也必然會(huì)有一個(gè)相互選擇的過程。通常，比較靠譜的醫(yī)院會(huì)培養(yǎng)出較多比較靠譜的醫(yī)生，同樣，比較靠譜的醫(yī)生也會(huì)選擇自己認(rèn)為比較靠譜的醫(yī)院去執(zhí)業(yè)，所謂“物以類聚，人以群分”是也。所以，在懷疑患病時(shí)，應(yīng)該慎重地在自己信任的醫(yī)院中選擇自己信任的醫(yī)生，然后要做的就是信任自己選擇的醫(yī)生，信任自己和醫(yī)生一起作出的符合自己和家人意愿的治療方案。

最后強(qiáng)調(diào)一下，盡管目前醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展非常迅速，但是臨床醫(yī)學(xué)解決問題的能力依然非常有限。在很多情況下，醫(yī)者不僅無力挽救他人的生命，也同樣無力挽救自己至親的生命，甚至醫(yī)生自己也是會(huì)患病的。一位醫(yī)學(xué)先驅(qū)說過，醫(yī)生能夠做的是“有時(shí)治愈，常常幫助，總是安慰”。我想，無論你是醫(yī)者還是患者，記住這句話，對(duì)于我們理解自己或家人的疾病變化，對(duì)于我們理解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的作用與局限性等問題都會(huì)有所幫助。