一篇引起熱議的文章

前不久,某大報刊登《給人看病不如給狗洗澡暴露醫(yī)療價格扭曲》一文，引起熱議。仔細讀來，文章不乏合理可取之處，例如，認為“一個好的醫(yī)療制度，可以讓壞醫(yī)生變好；一個壞的醫(yī)療制度，可以讓好醫(yī)生變壞”，“讓醫(yī)生堂堂正正靠技術(shù)吃飯，獲得有尊嚴的陽光收入”，“讓國家少花錢、患者多受益”。

問題在于，如何建立醫(yī)療服務(wù)價格“好的制度”？

文章首先拿寵物醫(yī)院的收費價格與北京三甲醫(yī)院的收費標準作了一個比較，得出“診斷”結(jié)論：“人的生命如此寶貴，而醫(yī)生的勞動卻如此低廉，實在不相匹配。給人看病不如給狗洗澡，充分暴露了國內(nèi)醫(yī)療價格的扭曲。”

然后，作者開出“處方”：“政府應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，逐步放開醫(yī)療價格管制，建立醫(yī)保與醫(yī)院協(xié)商談判定價機制，讓醫(yī)生的技術(shù)價值得到合理回報。在此基礎(chǔ)上，加快改革醫(yī)保支付制度，推動醫(yī)療行為回歸理性。”

作者以為這樣就可以“用最少的費用解決問題”，從而變“浪費型醫(yī)療”為“節(jié)約型醫(yī)療”。

以上“診斷”和“處方”，事關(guān)重大公共政策問題且存在一些似是而非的觀點，需要從理論上澄清和實踐上注意，并引起相關(guān)方面的重視。

不應(yīng)忽略基本醫(yī)療服務(wù)的人權(quán)標準

根據(jù)我國政府批準和加入的國際人權(quán)公約及其相關(guān)權(quán)威性解釋文件，醫(yī)療服務(wù)的人權(quán)標準包括經(jīng)濟標準、倫理標準和文化標準三個方面。其中，經(jīng)濟標準要求：第一，通過政府和社會的努力，基本醫(yī)療服務(wù)必須是所有人都負擔得起；第二，較貧困的家庭和人群相比較富裕的家庭和人群，不應(yīng)該不相稱地負擔醫(yī)療費用；第三，“即使在資源嚴重短缺時代，社會弱勢群體的成員也必須獲得成本相對較低、有針對性的方案的保護”。

文章拿寵物醫(yī)院的收費價格說事，說明作者完全沒有考慮到基本醫(yī)療服務(wù)的特殊性：公共產(chǎn)品、公益性和人權(quán)標準問題。這樣的“診斷”當然容易招致非議。

基本醫(yī)療服務(wù)涉及人的基本生存需求，是現(xiàn)代文明國家最重要的公共服務(wù)，具有公益性，即基本醫(yī)療服務(wù)不僅不應(yīng)當以營利為目的，還要求“通過政府和社會的努力”，讓“所有人都負擔得起”。因此，基本醫(yī)療服務(wù)定價不應(yīng)當市場化。這與寵物醫(yī)院提供的服務(wù)存在本質(zhì)區(qū)別。后者提供的是一種具有私益性的私人產(chǎn)品，以滿足少數(shù)人群的特殊需求，服務(wù)價格可完全由供需雙方自由調(diào)節(jié)。

基本醫(yī)療服務(wù)存在國際法上的人權(quán)標準問題，是我國醫(yī)改應(yīng)當考慮的一個基礎(chǔ)性規(guī)范要求。人權(quán)標準產(chǎn)生于人作為一個特定社會的成員，所享有的被政府和社會當作人（而非動物）對待的權(quán)利。這種生存和發(fā)展性質(zhì)的權(quán)利，其享有對于個人而言具有平等性，不因出身、性別、家庭狀況、財產(chǎn)狀況、宗教信仰、社會地位等方面不同而有所區(qū)別。這是現(xiàn)代文明社會的標志。寵物醫(yī)院提供的服務(wù)顯然不存在這樣的倫理和政治要求。

基本醫(yī)療服務(wù)的人權(quán)標準，讓公立醫(yī)院醫(yī)護人員的勞動顯得“低廉”并不奇怪。在英國、意大利和印度這些實行國家衛(wèi)生服務(wù)的國家，對屬于國家衛(wèi)生服務(wù)范圍的“醫(yī)生的勞動”，患者無須支付任何報酬，全部由國家買單（不含門診處方開的醫(yī)藥品）。在國家衛(wèi)生服務(wù)的理念中，患者作為現(xiàn)時和未來的納稅人，其以各種形式所繳納的稅款，就是獲得國家衛(wèi)生服務(wù)的“對價”，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的勞動報酬問題由國家解決。

由此可知，再富裕的國家也不可能給公立醫(yī)院醫(yī)生多高的金錢收入。例如，在英國醫(yī)學(xué)博士畢業(yè)擔任臨床醫(yī)師，月收入大約2000英鎊出頭，最高級別的醫(yī)師大約8000英鎊，大多數(shù)專家型醫(yī)師月收入在4000—6000英鎊之間。按英國的房價和物價水平，這樣的收入能夠過上基本體面或體面的物質(zhì)生活。醫(yī)生的尊嚴和榮譽則取決于他們的專業(yè)造詣和職業(yè)倫理水平。這一點值得醫(yī)改決策者注意。

在法國、日本和德國等實行醫(yī)療保險制度的國家，政府為了滿足（基本）醫(yī)療服務(wù)的人權(quán)標準，對醫(yī)療服務(wù)的定價實行特殊政策，包括對社會弱勢群體的成員實行有針對性的保護方案，讓較貧困的家庭和人群承擔較少的醫(yī)療費用，并且為此建立利益相關(guān)人協(xié)商談判機制，并不完全交由市場決定。其目的就是讓所有人都負擔得起（基本）醫(yī)療服務(wù)。例如，法國將基本醫(yī)療保險范圍擴大到不享有任何社會保障的人員，只要能證明自己長期居住在法國, 即有權(quán)享有基本醫(yī)療保險，在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)，政府實行免費醫(yī)療服務(wù)。

因此，文章拿“給人看病”與“給狗洗澡”進行對比，以此探討建立醫(yī)療服務(wù)價格“好的制度”，試圖說明提高（基本）醫(yī)療服務(wù)價格的必要性，在國際上只能貽笑大方，成為某些國家質(zhì)疑我國人權(quán)問題的口實。

世界銀行公布的各國總稅率情況顯示，2014年中國總稅率為64.6%，排名第19位，略低于排名第13位的法國（66.6%）、第17位的意大利（65.4%），稍高于排名第24位的印度（61.7%），明顯高于日本（51.3%，第38位）、德國（48.8%，第47位）、美國（43.8%，第64位）和英國（33.7%，第115位）。然而，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的評估，我國衛(wèi)生體系的服務(wù)質(zhì)量和效能不僅遠遠低于擁有世界上最好的衛(wèi)生體系的法國、意大利和日本，遠遠低于低稅率的英國，而且落后于人口規(guī)模與我國相近的印度。

這表明，我國實行高稅率的同時，衛(wèi)生體系的服務(wù)質(zhì)量和效能并沒有相應(yīng)地提高和改善。在這樣的背景下，面對又有人主張通過提高醫(yī)療服務(wù)價格來“推進”醫(yī)改，確需慎重決策。

什么是醫(yī)療服務(wù)價格“好的制度”

由于“診斷”有缺陷，文章開出的“處方”自然也存在不少問題。

其一，文章建議政府轉(zhuǎn)變觀念，逐步放開醫(yī)療價格管制。如果文章所說的“轉(zhuǎn)變觀念”，就是要放棄基本醫(yī)療服務(wù)的公益觀和人權(quán)標準，“放開醫(yī)療價格管制”就是實行市場化定價，政府當“甩手掌柜”，無疑就是大錯特錯。這些年，社會公共產(chǎn)品市場化的同時，相應(yīng)的調(diào)節(jié)機制和配套措施跟不上，讓較貧困的家庭和社會弱勢群體吃盡了苦頭。

遠的不說，就拿基本藥物價格來說，自2015年6月放開價格行政管制后，由于藥企、醫(yī)院與患者權(quán)利組織（我國還沒有，急需立法推動建立）參與的三方協(xié)商談判定價機制沒有及時建立起來，對藥品價格的法治管理跟不上，基本藥物不僅價格大幅度上漲，而且生產(chǎn)、流通、供應(yīng)和使用狀況并沒有改善，“500多種基本藥物”，有的地方“350種缺貨”。更加令人難以置信的是，隨著價格大幅上漲，藥品療效反而明顯下降，“原來吃幾粒藥，現(xiàn)在要吃一把”。在目前的市場化改革中，較貧困的家庭和人群看病貴問題更加嚴重，有些人生存都面臨困難。這顯然背離了改革的初衷。

基本醫(yī)療服務(wù)與基本藥物一樣，都屬于民生產(chǎn)品，并不存在一個供需雙方力量對稱的市場，供方極易通過行業(yè)聯(lián)盟壟斷市場，追求行業(yè)壟斷利益。因此，對于基本醫(yī)療服務(wù)，政府無論是否逐步放開價格管制，都需要把基本醫(yī)療服務(wù)的人權(quán)標準考慮進來，立法明確基本醫(yī)療服務(wù)作價原則，應(yīng)當綜合考慮社會大眾的稅負、承受能力，社會弱勢群體的支付能力，政府的公共財力、宏觀分配政策，人群疾病譜和主要健康問題，醫(yī)療公共資源公平分配的倫理因素，使所有人都負擔得起，并使生理脆弱的部分人群獲得費用減免的基本醫(yī)療服務(wù)。

其二，文章提議“建立醫(yī)保與醫(yī)院協(xié)商談判定價機制”。在政策學(xué)上，“協(xié)商談判”必須是所有利益相關(guān)人（通過其代表）的“協(xié)商談判”，否則，一部分利益相關(guān)人的利益完全有可能被談判者出賣。

誰是基本醫(yī)療服務(wù)的利益相關(guān)人？無疑，除了醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院（生）外，還有患者群體和政府。由于政府角色特殊，既是利益相關(guān)者（因涉及公共財政支出），又是社會的組織領(lǐng)導(dǎo)者，正確的做法，應(yīng)當是建立由政府組織協(xié)調(diào)的醫(yī)保、醫(yī)院（生）與患者權(quán)利組織三方協(xié)商談判定價機制。政府絕不能當甩手掌柜，當基本醫(yī)療服務(wù)價格不能通過利益相關(guān)各方協(xié)商談判確定時，政府應(yīng)當承擔起政治責(zé)任和社會責(zé)任，平衡各方利益，作出決定，包括必要的財政安排。這是實行醫(yī)療保險制度的發(fā)達國家的通行做法。

在我國建立患者權(quán)利組織，當務(wù)之急是制定患者權(quán)利法，明確患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中的權(quán)利與義務(wù)，規(guī)定患者權(quán)利組織的性質(zhì)、產(chǎn)生程序、職責(zé)、活動范圍，明確其組織章程的基本內(nèi)容，確?；颊吣軌蛲ㄟ^患者權(quán)利組織行使知情同意權(quán)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督權(quán)和健康決策參與權(quán)等健康相關(guān)權(quán)利。通過患者權(quán)利組織依法參與基本醫(yī)療服務(wù)價格決策等活動，讓患者進一步懂得如何與醫(yī)院打交道，如何尊重、理解、配合醫(yī)護人員。這對于我國醫(yī)療領(lǐng)域的社會建設(shè)十分重要。

因此，我國建立醫(yī)療價格“好的制度”，應(yīng)當立足于基本醫(yī)療服務(wù)的人權(quán)標準，從基本醫(yī)療服務(wù)價格的作價因素和定價機制上加強建設(shè)。

醫(yī)改需內(nèi)外兼修

該文作者以為，提高醫(yī)療服務(wù)價格后，只要“改革醫(yī)保支付制度”，就可以“推動醫(yī)療行為回歸理性”。為此，文章似乎為醫(yī)改建設(shè)“節(jié)約型醫(yī)療”指出了一條明路：在疾病診斷階段，按項目付費；在明確診斷后的治療階段，按疾病診斷組或按結(jié)果付費，“實行打包付費，超支自付，結(jié)余自留，倒逼醫(yī)生節(jié)約成本”。

殊不知，在提高醫(yī)療服務(wù)價格后，部分醫(yī)院（生）就可能有更明確的動機，“合理地”懷疑就診者患有多種疾病（并發(fā)癥、合并癥及其他），于是按項目收費逐一診斷，然后，再“合理地”診斷出多種疾病。如此這般，醫(yī)院（生）先按項目收取檢查診斷費，再按“查出”的多種疾病診斷組或按結(jié)果收取治療費，在醫(yī)改博弈中贏個利益上的大滿貫，而讓基本醫(yī)療服務(wù)需求方的利益受損。究其原因，對于醫(yī)生專業(yè)上的自由裁量權(quán)（自主權(quán)），外部力量很難干預(yù)或者干預(yù)的成本太高，無論古今中外都不例外。

在醫(yī)療管理層面，盲目提高醫(yī)療服務(wù)價格，還可能助長醫(yī)療壟斷行為。例如，有的地方要求小學(xué)生入學(xué)體檢，必須到某家指定的三甲醫(yī)院進行；為了爭奪壟斷利益，在人才和藥品配置等方面弱化社區(qū)醫(yī)院（社區(qū)健康服務(wù)中心）的服務(wù)能力，人為制造群眾就醫(yī)困難。這對于醫(yī)改強基層，建立分級診療制度較為不利。

基于以上分析，有理由相信，在藥價虛高、衛(wèi)生總費用不斷攀升的情況下，提高醫(yī)療服務(wù)價格會更加激化醫(yī)患矛盾，會有更多醫(yī)生鮮活的生命成為醫(yī)改方向錯誤的冤魂！

其實，中國醫(yī)改是一個涉及全社會的系統(tǒng)工程，必須綜合施策、內(nèi)外兼修。不僅需要從制度上建設(shè)先進的衛(wèi)生體系和現(xiàn)代醫(yī)院制度，包括建立基本醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格“好的制度”，以此破除以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥富醫(yī)，讓醫(yī)生“獲得有尊嚴的陽光收入”，還要建設(shè)服務(wù)型政府與平權(quán)社會，建設(shè)廉潔政府與節(jié)約型社會，破除整個社會的唯利是圖傾向。否則，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生難以獨善其身。深究其因，“節(jié)約型醫(yī)療”存在于節(jié)約型社會之中，而節(jié)約型社會離不開廉潔政府，廉潔政府則誕生于服務(wù)型政府與平權(quán)社會。

如果不一并解決這些根本問題，即使通過價格改革破除了以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥富醫(yī)，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生肯定還有其他辦法“養(yǎng)醫(yī)”、“富醫(yī)”，掙不陽光的收入，如不必要的檢查、手術(shù)和“創(chuàng)新”療法，花樣翻新的醫(yī)療壟斷行為，等等。這一點，尤其在決定是否提高基本醫(yī)療服務(wù)價格之時，更加需要警惕。

為此，決策層不妨把醫(yī)改目標定得更高一點。不僅“為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，還要深入挖掘基本醫(yī)療服務(wù)對于促進平等、人權(quán)，對于實現(xiàn)社會公平和可持續(xù)發(fā)展的價值。有了這樣高遠的目標，政府在組織提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，就會深刻體會尊重患者意志、立法鼓勵患者有組織地參與健康決策、實現(xiàn)健康推廣與合作的重要性。

以這樣的思想觀察醫(yī)改，就會發(fā)現(xiàn)并引起思考：目前確實有一部分醫(yī)務(wù)人員收入偏低，但這究竟是“醫(yī)療價格扭曲”造成的，還是醫(yī)院內(nèi)部分配不公的后果？弄清楚這一問題，對于號準醫(yī)改的“脈”，選準醫(yī)改的行動路徑，十分必要。必須明確，從社會公平和可持續(xù)發(fā)展的角度來說，一味依靠提價推動的醫(yī)改，既不公平，也不可持續(xù)。

總之，建立醫(yī)療價格“好的制度”，要求決策參與者不僅能“站在天安門上看問題”、“坐在四合院里想問題”，也能“蹲在田間地頭琢磨問題”。這樣才能使各方利益達到基本均衡，社會才不至于撕裂，才有可能“團結(jié)一致向前看”。

（作者系中國綜合開發(fā)研究院特聘研究員）