醫(yī)療保險坐擁團購優(yōu)勢又互濟互助，能壓價、可兜底，買不起藥找醫(yī)保，似乎是再簡單不過的邏輯?？墒聦嵣?，這背后需要權(quán)衡的事情要復(fù)雜得多。當(dāng)下，我國的現(xiàn)實經(jīng)濟發(fā)展水平限制了籌資能力，每個病人都要救命，蛋糕怎么分？如果沒有足夠的資金，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展與創(chuàng)新何以為繼？種種合理訴求相互沖撞，不是簡單的誰是誰非就能說清。

在去年大熱的電影《我不是藥神》的片尾，伴隨一句“沒人用印度藥了，格列寧進醫(yī)保了”，醫(yī)保似乎成了新一代“藥神”。從評論來看，很多觀眾也是這個看法，認(rèn)為把高價藥納入社會醫(yī)療保險，是解決“買不起救命藥”的悲劇的根本辦法。那么，醫(yī)保能不能真的成為這樣的“藥神”？答案基本是否定的。

首先，醫(yī)保的支付能力和國家的經(jīng)濟發(fā)展水平高度相關(guān)，發(fā)達國家能把高價藥納入醫(yī)保，不代表我國的醫(yī)保同樣能夠買得起。2017年，中國的人均GDP在8800美元左右，日本是3.8萬美元，而美國已經(jīng)超過5.9萬美元。再來看醫(yī)療費用，美國的人均醫(yī)療費用已經(jīng)超過了8000美元，基本等于我國的人均GDP；日本醫(yī)療體系更加經(jīng)濟省錢，花費較低，但人均醫(yī)療費用也在4000美元左右。如果我們和這些發(fā)達國家采用一樣的醫(yī)保目錄，就意味著至少要花費GDP的一半在醫(yī)療上，這顯然不可能。在過去，醫(yī)療水平還沒有這么發(fā)達，這種差距并沒有顯得這么殘酷——我們治不了的病，發(fā)達國家可能也沒有辦法；但現(xiàn)在，伴隨醫(yī)藥技術(shù)的快速發(fā)展，當(dāng)我們以遠低于其他國家的收入水平，卻面對著和別人一樣的藥品“菜譜”，這種殘酷的事實就凸顯出來了——發(fā)達國家用得起的救命藥和技術(shù)，我們還用不起。換言之，即便用盡力氣為醫(yī)保籌集資金，我們的社會醫(yī)保也不可能成為“藥神”。

其次，醫(yī)保資金總是有限的，即便在發(fā)達國家也只能滿足一部分醫(yī)療需求，不可能將所有的項目都納入保障范圍。這就意味著必須確定一個原則，決定哪些項目和藥品能納入醫(yī)保目錄，哪些不能。那么，進入醫(yī)保目錄的原則是什么？

衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)提出了“質(zhì)量生命年”這個概念，用來度量一個醫(yī)療項目納入醫(yī)保是否“劃算”。經(jīng)濟學(xué)視角注重對成本—收益的理性分析，“質(zhì)量生命年”正是如此。具體而言，使用一種醫(yī)療服務(wù)項目或藥品，如果能延長病人壽命，這個延長的時間就是“生命年”，然后再考慮其健康水平，折算成健康人的壽命年限。舉例來說，把一個身體健康的人一年的生命作為一個完整的質(zhì)量生命年單位，一個病人如果需要花費10萬元做截肢手術(shù)才能存活，但經(jīng)過治療以后喪失了部分自理能力，那么和健康人相比，他的一個自然生命年就約等于半個質(zhì)量生命年；如果手術(shù)使他多活了20年，換算成質(zhì)量生命年，就是10年——換言之，10萬元截肢手術(shù)醫(yī)療費用，換來了一個人10年的質(zhì)量生命年。而針對另外一種疾病的技術(shù)花費也是10萬元，以血液透析技術(shù)為例，它能讓一個尿毒癥患者延長20年生命，但這20年中他的生活自理能力低于截肢患者，其生活質(zhì)量相當(dāng)于正常人的1/4，換算成質(zhì)量生命年就是5年（這里只是舉例而言，并不是準(zhǔn)確數(shù)字，質(zhì)量生命年的計算要經(jīng)過非常復(fù)雜的測算）。那么，從成本—收益角度來看，如果醫(yī)保資金只有10萬元，那么就應(yīng)該把截肢手術(shù)納入，因為在同樣的成本下，其帶來的收益要比血液透析高。

寫到這里，很多人可能感覺這種方法理性到近乎冷血，因為它把一個人的生命換算成了冷冰冰的數(shù)字和價格。但我還是愿意為它做一些辯護。在這種計算方法下，面對疾病人人平等，不會因為一個是達官貴人、一個是販夫走卒而有所區(qū)別。

當(dāng)然，在現(xiàn)實生活中，醫(yī)保目錄的確定并不是一個單純的經(jīng)濟問題，更是一個政治決策過程。經(jīng)濟學(xué)家的分析方法只是做個參考，或是在政治決策確定了醫(yī)保目錄大框架以后，再用它調(diào)整其中的細節(jié)。簡單來說，真實的醫(yī)保目錄取決于不同利益群體的權(quán)利配置，哪個群體的政治權(quán)利大，哪個群體的利益訴求就會得到優(yōu)先滿足，他們所需求的藥品也更容易被納入醫(yī)療保障的范圍。通俗地講，就是“會哭的孩子有奶吃”。

那么，弱勢群體的處境如何才能改善？這就取決于這個社會中是不是有群體能夠超越自身的利益訴求，為這些需要幫助的群體發(fā)聲。《我不是藥神》的導(dǎo)演、編劇都不是低收入群體，但他們愿意為那些低收入的白血病患者群體發(fā)出聲音，這也是它能讓我們感到溫暖的原因。它告訴我們，這并不是一個人人只為自己活著、只為自己發(fā)聲的時代。

行文至此，我們會發(fā)現(xiàn)醫(yī)保并不是“藥神”。站在企業(yè)的角度，沒有收益就沒有激勵，藥品研發(fā)的巨額成本需要靠專利保護以及高藥價來彌補。站在患者的角度，生命無價，自然希望藥價越低越好。站在政府的角度，既要維護法律的尊嚴(yán)，禁止走私和盜用專利，又要回應(yīng)民眾的醫(yī)療訴求，還要維持醫(yī)保的可持續(xù)，不可能將所有藥品納入其中。大家的利益訴求都是合理的，但又很難全部滿足。

那么還有別的出路嗎？如果只是寄希望于現(xiàn)行的社會醫(yī)保靠增加籌資、提高待遇來解決一切，顯然是不現(xiàn)實的。我認(rèn)為比較理想的格局是差異化、多層次的醫(yī)療保障體系。

一方面，通過社會醫(yī)保和精準(zhǔn)的醫(yī)療救助保證所有人病有所醫(yī)，特別是貧困患者群體應(yīng)該通過“醫(yī)療救助+社會醫(yī)保”兜住。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以和藥企談判，盡力壓低藥價、要求藥企贈送藥品等。從履行企業(yè)社會責(zé)任和提高企業(yè)聲譽角度，企業(yè)也有配合的意愿。當(dāng)然，這需要有效的機制設(shè)計，以實現(xiàn)精準(zhǔn)的醫(yī)療救助，不能讓有支付能力的群體偽裝成貧困人群享受這種待遇。產(chǎn)業(yè)組織理論有個經(jīng)典論斷“面向窮人的產(chǎn)品，質(zhì)量要好到增進窮人福利，又要差到富人看不上眼”，其邏輯是：按照經(jīng)濟學(xué)中差別定價原理，低價提供的產(chǎn)品和服務(wù)要讓窮人受益，又要對富人沒有吸引力。醫(yī)療救助就要借鑒這個理念。

另一方面，用商業(yè)保險充分釋放中高收入階層的高端醫(yī)療需求，同時支撐醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新。商業(yè)醫(yī)療保險有很大的金融屬性，可以為技術(shù)進步和產(chǎn)業(yè)升級提供融資支持和需求支撐；醫(yī)療醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)也并不僅是民生產(chǎn)業(yè)，它可以和其他制造業(yè)一樣成為拉動經(jīng)濟增長和收入水平持續(xù)提升的引擎。提高各層次居民收入是解決前述三難困境的根本途徑。收入差距也不都是壞事，梯度合理的收入差距對技術(shù)進步和經(jīng)濟增長的拉動效應(yīng)最大。因此，一定要充分釋放中高收入階層的高端醫(yī)療需求和購買商業(yè)保險的意愿，這對致力于成為醫(yī)藥強國的中國來說至關(guān)重要。

而要充分釋放這些需求，就千萬不能讓社保對中高收入階層購買商業(yè)保險和高價醫(yī)療服務(wù)及藥品的需求產(chǎn)生替代效應(yīng)。比如，很多機關(guān)事業(yè)單位職工明明有購買商保的能力和潛在需求，但是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保充分滿足了他們的需求，而且經(jīng)濟越發(fā)達的地方社保待遇越好，層級越高的單位醫(yī)保待遇越好，這就產(chǎn)生了替代效應(yīng)，商業(yè)保險反而對他們沒有吸引力。從這個角度來說，現(xiàn)行醫(yī)保制度是存在明顯問題的，既沒有兜住窮人，又沒有給醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新提供足夠支撐。按照收入十等分劃分，社會醫(yī)保給第一等分人群的保障水平太高，抑制了他們對商業(yè)保險的需求和對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的支撐，同時擠占了財政對第十等分人群的兜底能力。第一等分人群擠占本該主要服務(wù)第九、第十等分人群的公立醫(yī)療服務(wù)資源，導(dǎo)致后者服務(wù)可及性不足——可以說這是最不理想的格局了。因此，應(yīng)該按照前述原則改革社會醫(yī)保制度，同時將公立主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)體系轉(zhuǎn)型為多元化醫(yī)療服務(wù)供給體系。