大病保險(xiǎn)作為醫(yī)療保障的重要組成部分，在解決因病致貧、因病返貧問題方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。國務(wù)院總理李克強(qiáng)同志指出：看病，尤其是大病是民生的痛點(diǎn)，大病保險(xiǎn)制度在世界上是個(gè)創(chuàng)舉。2015年《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（下文稱《指導(dǎo)意見》）的發(fā)布，成為該制度在全國實(shí)施的標(biāo)志。此后，歷年的政府工作報(bào)告多次強(qiáng)調(diào)對大病保險(xiǎn)制度進(jìn)行完善，大病保險(xiǎn)制度逐步走向成熟。

制度運(yùn)行現(xiàn)狀

大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施是筑牢民生底線的重要舉措，各地區(qū)在探索與實(shí)踐中形成了各具特色的大病保險(xiǎn)運(yùn)行模式，不同的要素組合促進(jìn)了制度的多元化發(fā)展。大病保險(xiǎn)的籌資來源主要包括醫(yī)?；饎潛?、來源擴(kuò)充以及個(gè)人出資三種類型。其中醫(yī)?；饎潛苁腔鸹I資的主流，來源擴(kuò)充和個(gè)人出資只在個(gè)別地區(qū)實(shí)施，不具有普遍性。從籌資標(biāo)準(zhǔn)來看，部分地區(qū)采用的是固定金額籌資方式，也有地區(qū)采用比例籌資方式。保障對象主要分為兩種類型，一種是城鄉(xiāng)居民參保人，另一種是在制度發(fā)展較為成熟的地區(qū)將城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工均納入保障對象。保障范圍主要是以醫(yī)療費(fèi)用作為劃分標(biāo)準(zhǔn)，如海南、湖北等地區(qū)明確提出大病保險(xiǎn)的保障范圍不受病種限制；極少地區(qū)根據(jù)病種確定保障范圍，主要以上海地區(qū)為代表；還有部分地區(qū)將二者結(jié)合，在以費(fèi)用為主要界定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上加入了一些病種。在報(bào)銷水平方面，各地區(qū)參差不齊，起付線和封頂線的設(shè)置也存在較大差異。在承辦機(jī)構(gòu)方面，絕大多數(shù)地區(qū)在大病保險(xiǎn)領(lǐng)域都引入了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，北京市等個(gè)別地區(qū)由政府部門承辦。在商業(yè)保險(xiǎn)承辦方式方面，各地區(qū)采取的政策不一致，導(dǎo)致商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所扮演的角色不同。多樣化的制度模式豐富了大病保險(xiǎn)的內(nèi)涵，也進(jìn)一步充實(shí)了大病保險(xiǎn)制度內(nèi)容。

經(jīng)過多年的探索與發(fā)展，大病保險(xiǎn)制度初見成效。2016年我國大病保險(xiǎn)制度累計(jì)賠付資金已經(jīng)超過300億元，直接受益人數(shù)為1010萬人次左右，比2015年增加近400萬人次。2018年政府工作報(bào)告指出，我國大病保險(xiǎn)制度已經(jīng)基本建立，已有1700多萬人次受益。大病保險(xiǎn)制度是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步報(bào)銷，支付比例為50%以上，兩制度的無縫銜接提升了保障效率與水平，基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)總報(bào)銷水平已超過80%。其中大病患者住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷的比例在全國范圍內(nèi)的平均水平達(dá)到70%左右，個(gè)別省份及地區(qū)報(bào)銷比例更高，如太倉地區(qū)的大病保險(xiǎn)制度實(shí)施分段累進(jìn)報(bào)銷，最高報(bào)銷比例達(dá)到82%。2017年貧困家庭個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用比例大幅下降，僅為20%左右，因病致貧、因病返貧問題得到了有效緩解。

近些年大病保險(xiǎn)領(lǐng)域也引入了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，實(shí)現(xiàn)了管理服務(wù)創(chuàng)新。人力資源與社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)管理中心的調(diào)查結(jié)果顯示：2016年商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的比例為91.01%，覆蓋人數(shù)占大病保險(xiǎn)總覆蓋人數(shù)的87.6%。2015年，保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的基金總量為258.4億元，包括保費(fèi)收入和受托管理基金，其中246.85億元用于賠付支出，賠付比例高達(dá)95%。商業(yè)保險(xiǎn)的參與為大病保險(xiǎn)的發(fā)展注入了新活力，拓展了大病保險(xiǎn)發(fā)展的空間，一定程度上減輕了政府負(fù)擔(dān)。同時(shí)，服務(wù)效率和質(zhì)量也得到有效提升，2015年保險(xiǎn)公司承辦的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中有86.37萬人轉(zhuǎn)外就醫(yī)，涉及異地結(jié)算金額為73.1億元。異地結(jié)算難題得到緩解，提升了大病保險(xiǎn)的實(shí)施效果與群眾的滿意度。2016年，在商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的所有大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中，完成一站式結(jié)算服務(wù)的項(xiàng)目有414個(gè)，實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算的項(xiàng)目有80個(gè)，極大地方便了患者看病報(bào)銷。

制約制度發(fā)展的主要問題

大病保險(xiǎn)制度以緩解因病致貧、因病返貧問題為目標(biāo)，聚焦大病患者高昂的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，給予患者較為充分的保障，避免發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療衛(wèi)生支出，尤其對困難群體發(fā)揮了重要保障作用，但仍然存在一些問題亟待解決。

一是基金籌資渠道單一，制度可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。大病保險(xiǎn)沒有形成獨(dú)立的籌資渠道，主要依托于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，這使得籌資的水平和規(guī)模受到嚴(yán)重制約。與此同時(shí)，基金來源與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦主體形成了沖突。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)追求盈利的本質(zhì)屬性被抑制，其行為可能被扭曲，長期看難以滿足大眾的需求。因此，當(dāng)前以基本醫(yī)?；饎潛転橹鞯幕I資方式長遠(yuǎn)來看缺乏長效性。隨著人口老齡化的加劇以及疾病譜的轉(zhuǎn)變等，單一籌資渠道必然難以滿足大病保障的需要，拓展籌資渠道成為維持制度可持續(xù)發(fā)展的必然要求。

二是商業(yè)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢受限，承辦效果不佳。在實(shí)際運(yùn)行中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只是充當(dāng)出納員的角色，專業(yè)精算優(yōu)勢未能有效發(fā)揮。在各地區(qū)大病保險(xiǎn)實(shí)施方案中，籌資標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償比例往往是醫(yī)保部門直接規(guī)定的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦主體雖然進(jìn)入了大病保險(xiǎn)領(lǐng)域，但是受政策設(shè)計(jì)與外部環(huán)境限制，其自身優(yōu)勢難以發(fā)揮，自由決策權(quán)受到束縛。同時(shí)，較少的資源獲取使得商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的動(dòng)力不足，很少有地區(qū)能夠?qū)崿F(xiàn)商保與醫(yī)保經(jīng)辦信息系統(tǒng)共享，由此也導(dǎo)致商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)難以實(shí)施有效的監(jiān)控。此外，社保與商保機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制不健全。大病保險(xiǎn)通過引入市場力量進(jìn)一步化解個(gè)人所面臨的因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)，然而在實(shí)踐過程中，這種風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)逐步演化為政府與保險(xiǎn)公司之間的博弈。

三是統(tǒng)籌層次不高，風(fēng)險(xiǎn)化解能力不強(qiáng)。以保險(xiǎn)項(xiàng)目（某一級行政單位為該區(qū)域內(nèi)全部城鄉(xiāng)居民購買一個(gè)大病保險(xiǎn)）作為參考指標(biāo)，2016年商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目共有605個(gè)，其中省級統(tǒng)籌僅有13個(gè)，占2.1%；324個(gè)項(xiàng)目為地市級統(tǒng)籌；268個(gè)項(xiàng)目為縣區(qū)級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次不高制約了資金調(diào)劑余缺功能的發(fā)揮。以寧夏為例，其大病保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，2015年，全自治區(qū)有四個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)超支狀況，只有一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)略有結(jié)余。全區(qū)參保居民為468.6萬人，中國人保財(cái)險(xiǎn)寧夏分公司承辦373.4萬人的大病保險(xiǎn)，剩余95.2萬人由中國人壽寧夏分公司承辦?？傮w參保人數(shù)少，加上統(tǒng)籌層次低，基金總量不足，削弱了基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，導(dǎo)致本地當(dāng)年大病保險(xiǎn)資金出現(xiàn)收不抵支的情況?？傊?，統(tǒng)籌層級低可能導(dǎo)致大病保險(xiǎn)基金入不敷出，影響基金的安全和穩(wěn)定。

提升運(yùn)行效果還需優(yōu)化制度設(shè)計(jì)

政策各項(xiàng)內(nèi)容設(shè)計(jì)與制度目標(biāo)相匹配是政策有效實(shí)施的基本要求。但是從大病保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀來看，大病的衡量、基金來源、報(bào)銷范圍、報(bào)銷水平等方面的設(shè)計(jì)都與目標(biāo)存在一定沖突，隨著外部環(huán)境的變遷和大病保障需求的增加，制度的可持續(xù)性必將面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，提升制度的運(yùn)行效果還需優(yōu)化頂層設(shè)計(jì)。

優(yōu)化大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)需要綜合考量各種要素，解決制度目標(biāo)與制度實(shí)踐的沖突。如進(jìn)一步優(yōu)化大病保險(xiǎn)的界定標(biāo)準(zhǔn)，合理確定個(gè)人和家庭災(zāi)難性支出的指標(biāo)，使之與大病保險(xiǎn)的目標(biāo)相契合。逐步將大病使用藥品報(bào)銷范圍由目錄內(nèi)延伸到目錄外，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在保障水平方面，由基金封頂轉(zhuǎn)向個(gè)人自負(fù)封頂，真正提升大病保險(xiǎn)的保障效果，防止因病致貧、因病返貧。目前我國各地實(shí)施的605個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中有近一半沒有設(shè)置封頂線，剩余地區(qū)仍然保留了費(fèi)用報(bào)銷的封頂線設(shè)置。大病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用是十分高昂的，封頂線的設(shè)置無疑降低了制度保障效果。如何平衡保障目標(biāo)與資金的關(guān)系，讓制度更好發(fā)揮效果，是設(shè)計(jì)制度時(shí)需要考慮的重要因素。

拓寬籌資來源是推動(dòng)制度可持續(xù)發(fā)展的重要手段。從短期來看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥還可以支撐現(xiàn)階段大病保險(xiǎn)制度的運(yùn)行，然而，隨著制度覆蓋范圍的擴(kuò)大以及保障水平的提高，醫(yī)保基金必然面臨巨大壓力。從各地區(qū)實(shí)踐來看，大部分地區(qū)將醫(yī)?；饎潛茏鳛橘Y金籌集來源，還有一部分地區(qū)對資金籌集來源進(jìn)行了擴(kuò)充：江西省提出建立健全大病保險(xiǎn)多渠道籌資模式，山西省將“依法接受各種形式的社會(huì)捐助”寫入政策文件，這都為其他地區(qū)提供了有益經(jīng)驗(yàn)。因此，可通過引入社會(huì)力量參與，拓展資金籌集渠道，推動(dòng)制度的可持續(xù)發(fā)展。

完善承辦方式是提升制度運(yùn)行效果的關(guān)鍵因素。在醫(yī)保領(lǐng)域引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與，實(shí)現(xiàn)社保與商保的有效合作，是對醫(yī)保管理服務(wù)的一種探索與創(chuàng)新。然而，在商保機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)過程中，社保與商保機(jī)構(gòu)的關(guān)系定位決定了商保機(jī)構(gòu)的職能，不對等的地位使得商保機(jī)構(gòu)難以獲取有價(jià)值的資源。而且，商保機(jī)構(gòu)的所有活動(dòng)必須以政府的政策制定為準(zhǔn)，因而缺乏獨(dú)立性，限制了專業(yè)化運(yùn)作優(yōu)勢的發(fā)揮。在風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方面商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也處于被動(dòng)地位，不利于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定合作關(guān)系的形成。只有平等互利才能保證大病保險(xiǎn)制度長期穩(wěn)定發(fā)展。

提升統(tǒng)籌層次是增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力的必要條件。由于《指導(dǎo)意見》未規(guī)定大病保險(xiǎn)制度最低統(tǒng)籌層次，過低的統(tǒng)籌層次限制了資金調(diào)劑余缺，無法發(fā)揮互助共濟(jì)功能。根據(jù)大數(shù)法則，參加大病保險(xiǎn)的人數(shù)越多，也就意味著分散風(fēng)險(xiǎn)的能力越強(qiáng)。目前大部分地區(qū)的縣市級統(tǒng)籌不僅削弱了大病保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，也增加了運(yùn)行成本，基金使用效率難以提升。因此，進(jìn)一步提升大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)其化解風(fēng)險(xiǎn)能力，成為緩解基金壓力、推動(dòng)制度可持續(xù)發(fā)展的又一重要舉措，同時(shí)，也是制度不斷優(yōu)化的必經(jīng)之路。

（作者單位：中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院）