全民免費(fèi)醫(yī)療與全民醫(yī)療保障（一般將后者簡(jiǎn)稱(chēng)為“全民醫(yī)保”）各具特色、各有利弊，可以說(shuō)是世界上大多數(shù)國(guó)家醫(yī)療保障體制的不同選擇。全民免費(fèi)醫(yī)療通過(guò)稅收籌資，為全體國(guó)民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)；全民醫(yī)保則主要通過(guò)征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并輔之以其他制度的方式提供醫(yī)療保障。中國(guó)究竟應(yīng)該在二者之中作何選擇始終存在廣泛的爭(zhēng)議。

全民免費(fèi)醫(yī)療在諸多國(guó)家和地區(qū)實(shí)行，這使得許多國(guó)人對(duì)其心向往之?？v觀世界各國(guó)，實(shí)行全民基本免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家大致有兩類(lèi)：一類(lèi)是覆蓋面雖廣、但由于資金有限導(dǎo)致保障水平較低的免費(fèi)醫(yī)療制度，如印度等部分發(fā)展中國(guó)家，這些國(guó)家主要是通過(guò)建立政府公共醫(yī)院來(lái)提供一些基本免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，但是光顧政府公共醫(yī)院的基本上都是低收入人群，政府的公共衛(wèi)生資源遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿(mǎn)足不了一般居民的需求；另一類(lèi)是覆蓋面廣且保障水平也較高的發(fā)達(dá)國(guó)家，受到最廣泛關(guān)注的是英國(guó)。英國(guó)建立了全世界最大的全民免費(fèi)醫(yī)療體系——“國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度”(NHS)，該制度服務(wù)范圍涵蓋了從預(yù)防到康復(fù)、從孕檢到臨終護(hù)理、從頭疼感冒的小病到心臟搭橋等大病的各類(lèi)醫(yī)療保健服務(wù)，一度被標(biāo)榜為“西方最完善的醫(yī)療服務(wù)體系”。反觀我國(guó)，看病貴、看病難問(wèn)題是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革亟需解決的基本問(wèn)題。部分人認(rèn)為，英國(guó)的全民免費(fèi)醫(yī)療制度似乎正是解決看病貴、看病難，推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保障體制建設(shè)最完美的藍(lán)圖。但從現(xiàn)實(shí)的發(fā)展角度來(lái)看，中國(guó)醫(yī)療保障體制的發(fā)展之道在于建立“全民醫(yī)保”，而非“全民免費(fèi)醫(yī)療”。因?yàn)闊o(wú)論是保障水平較低的“印度模式”，還是保障水平較高但財(cái)政壓力較大的“英國(guó)模式”，都不適應(yīng)我國(guó)的國(guó)情，最起碼在現(xiàn)實(shí)階段不能成為我國(guó)醫(yī)療保障體制的選擇。一方面，我們應(yīng)該走出“免費(fèi)”的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，絕對(duì)的“全民免費(fèi)醫(yī)療”實(shí)質(zhì)上是子虛烏有，另一方面，只有公平、普惠、多層次的全民醫(yī)療保障體系才更加符合我國(guó)的現(xiàn)實(shí)國(guó)情。

“全民免費(fèi)醫(yī)療”天生就具有對(duì)社會(huì)大眾的“吸引力”，究其原因，人人都希望得到免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。然而，世界上沒(méi)有“免費(fèi)的午餐”，完全免費(fèi)的醫(yī)療制度實(shí)際上并不存在，所謂的“全民免費(fèi)”是相對(duì)的。

第一，免費(fèi)醫(yī)療并非意味著公民不花錢(qián)即可獲得免費(fèi)治療。根據(jù)《2010中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)，在全球193個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生費(fèi)用支出中，個(gè)人衛(wèi)生支出為零的國(guó)家一個(gè)也沒(méi)有。那些通常被認(rèn)為向民眾提供免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家，如英國(guó)、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007年個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例分別為18.3%、40.7%、18.3%、30%、58.4%，免費(fèi)的只是基本醫(yī)療服務(wù)，保險(xiǎn)目錄以外的諸如門(mén)診處方、牙科門(mén)診費(fèi)以及較高檔次的醫(yī)療服務(wù)仍需自行付費(fèi)。

第二，是否“免費(fèi)”實(shí)質(zhì)上并不重要。免費(fèi)醫(yī)療與其他醫(yī)療體制相比，最主要的區(qū)別在于醫(yī)療費(fèi)用的籌資來(lái)源和渠道。很多人之所以對(duì)全民免費(fèi)醫(yī)療心馳神往，最主要的原因在于片面地認(rèn)為免費(fèi)醫(yī)療的籌資全部來(lái)源于國(guó)家及地方的財(cái)政。實(shí)質(zhì)上這些主要依靠公民納稅的財(cái)政資金說(shuō)到底還是參保人自己繳的錢(qián)，只不過(guò)是付費(fèi)的人群、結(jié)構(gòu)與數(shù)量不同。因此，可以說(shuō)，免費(fèi)醫(yī)療的資金是將醫(yī)療保險(xiǎn)中參保人繳費(fèi)換成納稅人納稅，醫(yī)療服務(wù)的資金以何種方式籌集——以 “費(fèi)”還是“稅”的形式，其實(shí)并不是問(wèn)題的本質(zhì)。

第三，國(guó)內(nèi)少數(shù)地區(qū)實(shí)行的“全民免費(fèi)醫(yī)療”，也并非真正意義上的“全民免費(fèi)醫(yī)療制度”，以最具爭(zhēng)議的陜西省神木縣為例。一方面，真正的全民免費(fèi)醫(yī)療體制不用參保，免費(fèi)醫(yī)療的享有權(quán)取決于國(guó)民身份，而根據(jù)《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法（試行）》，“未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不予享受免費(fèi)醫(yī)療”，這其實(shí)是用“是否參保”這一條件對(duì)保障人群進(jìn)行了劃定與區(qū)分。另一方面，神木模式也有各種費(fèi)用控制方式，門(mén)診服務(wù)只有在繳納合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后才能免費(fèi)享受。住院費(fèi)設(shè)有起付線(xiàn)，也有自費(fèi)的項(xiàng)目，起付線(xiàn)以下費(fèi)用由患者自付。因此，“神木模式”事實(shí)上只是一種保障水平較高的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

鑒于絕對(duì)的“全民免費(fèi)醫(yī)療”并不存在，并考慮到現(xiàn)階段的宏觀社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景，我國(guó)于2009年頒布的“新醫(yī)改方案”最終摒棄了全民免費(fèi)醫(yī)療的發(fā)展路線(xiàn)，選擇了走向全民醫(yī)保的戰(zhàn)略方向。我們認(rèn)為，這是結(jié)合多方經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)實(shí)國(guó)情而做出的正確選擇。

首先，全民醫(yī)保更加符合我國(guó)的財(cái)政現(xiàn)狀。一般來(lái)講，實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家，政府預(yù)算衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重要高于社會(huì)保險(xiǎn)制的國(guó)家，免費(fèi)醫(yī)療要求國(guó)家有足夠的稅收來(lái)保障其制度的運(yùn)作，其中包括建設(shè)醫(yī)院、引進(jìn)醫(yī)療設(shè)施和技術(shù)、擴(kuò)充醫(yī)療資源、負(fù)擔(dān)醫(yī)生的工資以及全國(guó)所有患者的就醫(yī)費(fèi)用等。以英國(guó)為例，近年來(lái)英國(guó)醫(yī)療開(kāi)支占GDP的9%以上，用于NHS的預(yù)算高達(dá)1000億英鎊（人均1980英鎊），可見(jiàn)，全民免費(fèi)醫(yī)療需要依靠雄厚的財(cái)政能力為支撐。就目前的國(guó)情來(lái)看，我國(guó)仍處于社會(huì)主義初級(jí)階段，雖然國(guó)民經(jīng)濟(jì)已經(jīng)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，但是覆蓋13億人口的全民免費(fèi)醫(yī)療體系如此龐大，必將造成沉重的稅收負(fù)擔(dān)，容易出現(xiàn)財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重，財(cái)政赤字高漲，免費(fèi)醫(yī)療體制難以為繼的情況。“多方負(fù)擔(dān)”的全民醫(yī)保體系更具有可行性和可操作性，要想在全社會(huì)盡可能做到公平的分配，使醫(yī)療服務(wù)可持續(xù)發(fā)展，只能在向用人單位和個(gè)人征繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)上，發(fā)展多層次的全民醫(yī)療保障，從而滿(mǎn)足公民基本醫(yī)療權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。

其次，全民醫(yī)保更容易把效率和公平有效地結(jié)合起來(lái)。按照薩繆爾森的“公共支出純理論”，如果把全部醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都劃歸為公共產(chǎn)品由政府提供，那么就不可避免地會(huì)出現(xiàn)“搭便車(chē)”、高成本、低效率等現(xiàn)象。無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療看似公平性提高了，但是醫(yī)療效率問(wèn)題已然成為醫(yī)療保障建設(shè)中需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。個(gè)人不付任何費(fèi)用，肯定會(huì)形成大量的資源浪費(fèi)與低效率，典型的例子是英國(guó)的醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)的排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象：等待免費(fèi)住院的患者不斷增加，特別是外科病人及慢性病人，有的地區(qū)要等待幾個(gè)月。除此之外，看病不花錢(qián)還可能造成小病大養(yǎng)、重復(fù)醫(yī)療、重病患者得不到及時(shí)醫(yī)治、住院率上升等醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致醫(yī)療體系疲憊不堪。比較而言，全民醫(yī)保通過(guò)多層次的制度設(shè)計(jì)，將各類(lèi)人群的醫(yī)療保障具體化、明確化，可以更好地把效率和公平兩者統(tǒng)一起來(lái)、平衡起來(lái)，以最大限度地發(fā)揮各類(lèi)醫(yī)療保障制度的作用。它有利于在實(shí)現(xiàn)公平性的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)療效率，完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使醫(yī)療資源得到最有效的利用。

再次，全民醫(yī)保更加適應(yīng)各類(lèi)人群多層次的醫(yī)療保障需求。我國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)差距過(guò)大、收入差距明顯、兩極分化嚴(yán)重等現(xiàn)象，使得我們不能像英國(guó)那樣有較為統(tǒng)一的制度環(huán)境為社會(huì)保險(xiǎn)稅的征收提供支持。全民免費(fèi)醫(yī)療差異小、層次少，勉強(qiáng)實(shí)行很可能會(huì)導(dǎo)致兩種結(jié)果：一是財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重，二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平普遍偏低，無(wú)法從根本上解決看病貴、看病難的問(wèn)題。因此，我國(guó)在建立醫(yī)療保障體系的過(guò)程中，必須設(shè)計(jì)多樣化的保障制度來(lái)適應(yīng)全社會(huì)各類(lèi)人群多層次醫(yī)療保障需求。此外，全民醫(yī)保靈活性較強(qiáng)，各地區(qū)在貫徹執(zhí)行中央總的方針政策的前提下還可以制定符合自身發(fā)展情況的制度和政策。事實(shí)上，部分有能力的地區(qū)直接建立了“二元制”的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，也有地區(qū)在保險(xiǎn)制度以外適當(dāng)發(fā)展針對(duì)特定人群的醫(yī)療救助制度或補(bǔ)充性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，如杭州市制定并下發(fā)了《杭州市城鎮(zhèn)困難人員醫(yī)療救助辦法》；廣東韶關(guān)、梅州、茂名等市為貧困對(duì)象發(fā)放醫(yī)療優(yōu)惠卡，使其享受“三免”、“七減”的政策優(yōu)惠；多數(shù)地區(qū)都有多種多樣的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可供選擇。

現(xiàn)階段，多層次的全民醫(yī)保雛形在我國(guó)已經(jīng)基本呈現(xiàn)，但是目前的全民醫(yī)保仍然是不完善的全民醫(yī)保，尚存在許多不足之處，其中，最為突出的表現(xiàn)是：制度碎片化嚴(yán)重，既有損效率，又有失公平。這是我國(guó)全民醫(yī)保制度弊端的根源性問(wèn)題所在。

盡管多層次的醫(yī)療保障是必要的，但是醫(yī)療保險(xiǎn)這一主體性制度之下的多種子制度最終應(yīng)該隨著制度的完善而走向整合，形成統(tǒng)一、高效的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。單就這一方面來(lái)看，我國(guó)有四種不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及公務(wù)員免費(fèi)醫(yī)療制度。城鄉(xiāng)之間、地域之間、行業(yè)之間以及不同醫(yī)保人群之間的差距明顯，在一定程度上造成了加劇了看病貴、看病難問(wèn)題，同時(shí)也固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會(huì)階層結(jié)構(gòu)。再加上醫(yī)保統(tǒng)籌層次目前主要還停留在縣市級(jí)，每一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度又“各自為政”，其具體的政策規(guī)定，特別是權(quán)利和義務(wù)關(guān)系都有所差異。可以說(shuō)，當(dāng)前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度體系是一種“碎片化”的體系，不僅有損醫(yī)療保障的效率，而且造成了統(tǒng)一勞動(dòng)力市場(chǎng)的障礙，阻礙社會(huì)融合，有悖于“公平性”原則。

因此，全民醫(yī)保進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵在于制度整合，近中期的主要任務(wù)應(yīng)該是繼續(xù)沿著全民醫(yī)保之路，完善制度設(shè)計(jì)，科學(xué)地整合和優(yōu)化現(xiàn)有制度。只有實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的“一元制”，才能更好地避免制度間的不公平，最終提高醫(yī)療保障水平。從更廣泛、更長(zhǎng)遠(yuǎn)的實(shí)踐范圍來(lái)看，建立真正意義上的全民醫(yī)保應(yīng)該分為“三步走”：第一步，建設(shè)覆蓋全民的醫(yī)保體系，即將全體國(guó)民納入到社會(huì)醫(yī)療保障體系中來(lái)，不論其經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)、身份如何，也無(wú)論其所在哪一地區(qū)，都能夠被納入全民醫(yī)保體制。最終目標(biāo)不僅要無(wú)條件地滿(mǎn)足全體國(guó)民的醫(yī)療保障權(quán)利，而且要保證醫(yī)保費(fèi)的繳納及醫(yī)療費(fèi)用的支付只與參保者的支付能力有關(guān)，更重要的是基本醫(yī)療服務(wù)的提供應(yīng)當(dāng)主要與病人的基本醫(yī)療需求掛鉤。第二步，使區(qū)域性的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在一定范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)全面整合。這個(gè)階段的主要任務(wù)是要在一定的區(qū)域范圍內(nèi)整合不同的制度，以提高醫(yī)療保障的公平性，在更高的統(tǒng)籌層次上解決看病貴、看病難的問(wèn)題。第三步，建立公平、普惠的國(guó)民健康保障制度。這一更高的目標(biāo)要求由醫(yī)療保障走向健康保障，因?yàn)獒t(yī)療保障主要解決人民看病的問(wèn)題，而健康保障的宗旨在于解決如何保障人們的健康問(wèn)題。因此，健康保障是國(guó)家醫(yī)療體制的最終目標(biāo)，也是我國(guó)長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展方向。