最近，一篇有關(guān)發(fā)達(dá)國家“重新定義醫(yī)學(xué)與醫(yī)生”的文章在中文網(wǎng)絡(luò)上盛傳。將這篇文章置于中國環(huán)境下，就不僅是一般意義上怎樣看待醫(yī)學(xué)與醫(yī)生的問題，也涉及宏觀上怎樣評價我國醫(yī)療服務(wù)、怎樣看待我國衛(wèi)生體系、怎樣評價新醫(yī)改措施、怎樣看待當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系這樣一些很基礎(chǔ)的問題。歸納起來，該文核心思想包括以下幾點：第一，醫(yī)學(xué)從來不是一門完美的科學(xué)。醫(yī)學(xué)不能治愈一切病人，醫(yī)生不能治愈所有疾病。第二，媒體與大眾、患者和家屬，都應(yīng)該認(rèn)識到醫(yī)學(xué)的局限性、療效的不確定性、患者自身的特異性，以更加寬容的態(tài)度對待醫(yī)學(xué)的得失。第三，醫(yī)療過失其實經(jīng)常發(fā)生，而且每個醫(yī)生都有可能出現(xiàn)過失，對于醫(yī)生來說，如果只允許成功不允許失敗，是很不現(xiàn)實的。第四，整個社會需要培養(yǎng)一個寬容的工作環(huán)境，在隨時指出一些潛在的錯誤的同時，應(yīng)該鼓勵每位醫(yī)生，當(dāng)他們犯錯后可以去正視并加以改正。
怎樣看待這些思想和觀點？它的源起和背景是什么？能否用這些思想和觀點來解釋中國醫(yī)患關(guān)系？能否以此為理論基礎(chǔ)來治理“醫(yī)鬧”、指導(dǎo)新醫(yī)改？諸如此類的問題實在值得深入討論。
“重新定義醫(yī)學(xué)與醫(yī)生”思想溯源
“重新定義醫(yī)學(xué)與醫(yī)生”的思想發(fā)端于1990年哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院完成的首次大
在這一調(diào)查發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，1999年，美國國家科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究院發(fā)表醫(yī)學(xué)史上具有里程碑意義的研究報告：《孰能無過：構(gòu)建一個更加安全的衛(wèi)生體系》。
報告揭示，約80%的醫(yī)療差錯并非由醫(yī)務(wù)人員的個人過失或某一醫(yī)療小組的行為所導(dǎo)致，而是由誘導(dǎo)人們犯錯誤或未能采取防止不良事件的錯誤的系統(tǒng)、流程和各種條件，即系統(tǒng)因素造成的。報告建議，阻止醫(yī)療差錯最好的辦法，是重新設(shè)計各級醫(yī)療保健系統(tǒng)或體系，使個人犯錯更難、做對更易，以預(yù)防病人安全事件。報告呼吁廣泛開展一項全國性的工作，包括建立一個病人安全中心，擴(kuò)大對于醫(yī)療不良事件的報告，在醫(yī)療保健組織內(nèi)建立安全計劃，并獲得管理者、醫(yī)療保健服務(wù)購買方和專業(yè)協(xié)會的關(guān)注。
迄后，美、英、加、澳等發(fā)達(dá)國家開始“重新定義醫(yī)學(xué)與醫(yī)生”，即強(qiáng)調(diào)以系統(tǒng)的眼光和方法重新認(rèn)識醫(yī)療服務(wù)中的錯誤問題，其核心思想是在衛(wèi)生體系中擯棄傳統(tǒng)的“責(zé)備文化”，提倡透明、報告、學(xué)習(xí)的“病人安全文化”，“不隨意責(zé)備醫(yī)生”，主張醫(yī)務(wù)人員從錯誤中學(xué)習(xí)。這些觀點和方法，奠定了病人安全科學(xué)的理論基礎(chǔ)。
以上說明，“重新定義醫(yī)學(xué)與醫(yī)生”源起于醫(yī)療差錯普遍存在的事實，承認(rèn)醫(yī)生也是人，也會犯錯。顯然，這樣一種承認(rèn)是以醫(yī)生的非故意行為為前提的。醫(yī)生由于趨利或其他原因的明知故犯不屬于“重新定義”的范圍。因此，即使在發(fā)達(dá)國家，對極少數(shù)由于私利故意犯錯的醫(yī)生，無論輿論還是法律，都認(rèn)為是不可接受和不能原諒的。
國家衛(wèi)生體系與“重新定義醫(yī)學(xué)與醫(yī)生”
“重新定義醫(yī)學(xué)與醫(yī)生”的核心思想，能否必然地適用于我國衛(wèi)生體系？要回答這一問題，必須弄清楚我國衛(wèi)生體系與發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生體系的異同。
衛(wèi)生體系可被簡單定義為通過衛(wèi)生基本制度構(gòu)建的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，其核心是“醫(yī)生有組織的醫(yī)療服務(wù)”。因此，重新定義醫(yī)學(xué)與醫(yī)生涉及對一個衛(wèi)生體系的基本要素的看法。
從衛(wèi)生體系的構(gòu)成和運作來看，任何一個衛(wèi)生體系都具有四種基本要素，即技術(shù)、經(jīng)濟(jì)、規(guī)范和文化要素，它們分別構(gòu)成作為生物醫(yī)學(xué)的技術(shù)衛(wèi)生體系，作為經(jīng)濟(jì)要素和規(guī)范要素的社會衛(wèi)生體系和作為文化要素的人文衛(wèi)生體系。
作為生物醫(yī)學(xué)的技術(shù)衛(wèi)生體系，要求醫(yī)生等醫(yī)務(wù)人員的診療護(hù)理行為符合相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)、操作規(guī)程等技術(shù)規(guī)范。
作為經(jīng)濟(jì)要素的社會衛(wèi)生體系，“好的狀態(tài)”應(yīng)當(dāng)是：通過政府和社會的努力，基本醫(yī)療服務(wù)必須是所有人都負(fù)擔(dān)得起；較貧困的家庭和人群相比較富裕的家庭和人群，不應(yīng)該不相稱地負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用；即使在資源嚴(yán)重短缺時代，社會弱勢群體的成員也必須獲得成本相對較低、有針對性的方案的保護(hù)。
作為規(guī)范要素的社會衛(wèi)生體系，“好的狀態(tài)”要求所有的衛(wèi)生設(shè)施、物品和服務(wù)，包括基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療職業(yè)道德和法律法規(guī)的要求，尊重醫(yī)療服務(wù)接受者的權(quán)利和隱私，確保他們有權(quán)尋求、接受和被告知關(guān)于健康問題的信息和思想。
作為文化要素的人文衛(wèi)生體系，“好的狀態(tài)”要求醫(yī)療服務(wù)包括基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)當(dāng)“尊重個人、各民族和社區(qū)的文化習(xí)慣”，使醫(yī)療服務(wù)接受者感到人格上受到尊重而不是歧視或欺瞞，確保所有人獲得信息的權(quán)利，不應(yīng)損害個人享有健康資料保密的
上述四要素對醫(yī)務(wù)人員尤其是醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為影響最大的是衛(wèi)生體系的經(jīng)濟(jì)因素，即一國衛(wèi)生基本經(jīng)濟(jì)制度。它對于醫(yī)生執(zhí)業(yè)是否趨利、如何趨利具有最明顯的導(dǎo)向作用。另外，一國衛(wèi)生基本法律制度的影響也不可忽略。
“重新定義醫(yī)學(xué)與醫(yī)生”的思想產(chǎn)生于發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生體系，即衛(wèi)生體系“好的狀態(tài)”。在我國環(huán)境下談?wù)?ldquo;重新定義醫(yī)學(xué)與醫(yī)生”，必須看清我國衛(wèi)生體系與發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生體系的異同，這樣才不至于張冠李戴。
我國衛(wèi)生體系與發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生體系的異同
撇開各國衛(wèi)生體系中的民族醫(yī)學(xué)或者傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)不計，各國基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的衛(wèi)生體系既有同質(zhì)性，又有明顯的差異性。
在生物醫(yī)學(xué)技術(shù)方面，我國衛(wèi)生體系與發(fā)達(dá)國家?guī)缀跏峭|(zhì)同步的，而在作為社會醫(yī)學(xué)的衛(wèi)生體系與作為人文醫(yī)學(xué)的衛(wèi)生體系方面，相比發(fā)達(dá)國家“好的狀態(tài)”還存在相當(dāng)大的差異，甚至是明顯落后的。具體而言，作為生物醫(yī)學(xué)的技術(shù)衛(wèi)生體系，我國在臨床診療技術(shù)方面緊跟發(fā)達(dá)國家，在局部技術(shù)領(lǐng)域甚至超過部分發(fā)達(dá)國家，但在組織胚胎學(xué)、生化學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域存在二三十年的差距。
作為社會醫(yī)學(xué)的衛(wèi)生體系，主要涉及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)制度和衛(wèi)生法律制度兩個方面，其核心是國家的宏觀稅負(fù)及其用于衛(wèi)生體系的政府投入，以及這種投入的配給、運作和使用方式。承擔(dān)這一任務(wù)的是國家衛(wèi)生基本經(jīng)濟(jì)制度和基本法律制度。相比發(fā)達(dá)國家，我國衛(wèi)生體系在這方面的差距更大。
作為人文醫(yī)學(xué)的衛(wèi)生體系，其核心是醫(yī)學(xué)倫理所支撐的醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員行為習(xí)慣與自律性規(guī)范體系。承擔(dān)這一任務(wù)的是醫(yī)學(xué)倫理和醫(yī)院文化建設(shè)。我國在這方面也落后很多。
早在19世紀(jì)80年代，德國俾斯麥政府即借鑒商業(yè)保險機(jī)制制定了《社會保險法》，率先推出由政府舉辦的社會醫(yī)療保險計劃；英國1946年就建立起國家衛(wèi)生服務(wù)法律制度，通過了《國家衛(wèi)生服務(wù)法》，以法律的形式明確了國家衛(wèi)生服務(wù)的基本經(jīng)濟(jì)制度。在其他發(fā)達(dá)國家的先進(jìn)衛(wèi)生體系中，也都能找到明確本國衛(wèi)生基本經(jīng)濟(jì)制度的法律,這些法律有一個共同特點，就是基本的制度設(shè)計符合基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標(biāo)準(zhǔn)，從而能夠使本國作為社會醫(yī)學(xué)和人文醫(yī)學(xué)的衛(wèi)生體系達(dá)到“好的狀態(tài)”，醫(yī)院和醫(yī)生能夠普遍信守職業(yè)信條，難有逐利的動機(jī)。這是我們討論發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生體系“重新定義醫(yī)學(xué)與醫(yī)生”時絕不應(yīng)該忽略的一個基本前提。
我國衛(wèi)生體系與發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生體系之異同點為我們判斷“重新定義醫(yī)學(xué)與醫(yī)生”在我國的可適用性提供了科學(xué)判斷的基礎(chǔ)。
因此，如果拋開一國衛(wèi)生體系的基本經(jīng)濟(jì)制度和基本法律制度大談“重新定義醫(yī)學(xué)與醫(yī)生”，顯然是本末倒置。
“重新定義醫(yī)學(xué)與醫(yī)生”在我國如何適用
在衛(wèi)生領(lǐng)域，面對我國復(fù)雜、尖銳的醫(yī)患關(guān)系，一部分人無原則地為醫(yī)院和醫(yī)生說話，也有一部分人不分青紅皂白地支持甚至參與“醫(yī)鬧”，而政府的一些“維穩(wěn)大員”，只要出現(xiàn)“醫(yī)鬧”就同樣不分青紅皂白地逼醫(yī)院滿足鬧事者的各種要求。這些傾向都極不可取。
那些無原則地為醫(yī)院和醫(yī)生說話的人士，有的就是以“重新定義醫(yī)學(xué)與醫(yī)生”的思想為依據(jù)，試圖引入基于發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生體系的理論觀點和證據(jù)，來引導(dǎo)我國和諧醫(yī)患關(guān)系建設(shè)。對此，我們應(yīng)有清醒的認(rèn)識。
其一，和諧醫(yī)患關(guān)系建設(shè)必須回到醫(yī)改的原點。一個基本事實是，老百姓在承受著低工資、高稅率、高物（藥）價的同時，在人生最需要幫助—生病的時候，看病又要再次被迫接受醫(yī)院的高收費。僅以門診診斷明確、治療合理的小手術(shù)為例，除了首診的掛號費、手術(shù)費和必要的藥品費外，公立醫(yī)院普遍另行收取麻醉費、縫合線費、換藥費（至少一次）、拆線費，以及換藥和拆線的掛號費，把分解收費發(fā)揮到極致。于是，患者普遍有“雁過拔毛”“乘人之危”的感覺，大病患者及其家庭更是不堪重負(fù)。
因此，和諧醫(yī)患關(guān)系建設(shè)涉及新醫(yī)改的實質(zhì)，即新醫(yī)改要考慮如何為全體國民而不是部分人提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。如果不解決這一根本問題，而是要求部分患者在生病時，一邊四處籌款交納昂貴的醫(yī)藥費，一邊“寬容”著各種各樣醫(yī)療錯誤帶來的傷害，以致傾家蕩產(chǎn)、人財兩空，難言公平合理。
其二，“重新定義醫(yī)學(xué)與醫(yī)生”的核心思想有嚴(yán)格的適用條件。即便拋開各國作為社會醫(yī)學(xué)的衛(wèi)生體系的差異不說，“重新定義醫(yī)學(xué)與醫(yī)生”的核心思想也僅僅適用于醫(yī)院和醫(yī)生非故意犯錯的情形。
對當(dāng)下我國衛(wèi)生體系常見的過度醫(yī)療、利用患者的錢在患者身上“搞科研”“提高技術(shù)”等醫(yī)療謀私所帶來的醫(yī)療損害，以及逐利動機(jī)驅(qū)使下的明顯醫(yī)療過失所致醫(yī)療損害，均不能用“重新定義醫(yī)學(xué)與醫(yī)生”的理論為其辯護(hù)。
其三，醫(yī)療過失責(zé)任制度在全世界任何一個國家的衛(wèi)生體系都不過時。在一個文明
在這里，切不可將醫(yī)療差錯與醫(yī)療過失混淆起來。
醫(yī)療差錯是指醫(yī)療工作中的偏差和錯誤，這種偏差和錯誤有的是因為醫(yī)務(wù)人員的過失所致，更多的是系統(tǒng)因素引起的。有研究指出，這些系統(tǒng)因素包括病人因素、員工個人因素、團(tuán)隊因素、任務(wù)和技術(shù)因素、工作環(huán)境因素、組織和管理因素、制度環(huán)境因素等七大類22種具體因素。
與醫(yī)療差錯強(qiáng)調(diào)“系統(tǒng)因素”相反，醫(yī)療過失指的是醫(yī)療行為低于一定的專業(yè)（職業(yè)）標(biāo)準(zhǔn)，該行為達(dá)不到同等資質(zhì)的專業(yè)人員的平均水平，因而既不被專業(yè)人士認(rèn)可，也不被法律認(rèn)可。
如果企圖以“重新定義醫(yī)學(xué)與醫(yī)生”來淡化醫(yī)療過失責(zé)任法律制度，就等于是抽掉司法對于醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為的硬約束，讓醫(yī)療領(lǐng)域成為法外之地。這既非發(fā)達(dá)國家“重新定義醫(yī)學(xué)與醫(yī)生”的本意，更不符合我國國情。
顯然，在我國環(huán)境下談?wù)?ldquo;重新定義醫(yī)學(xué)與醫(yī)生”，以上三個方面特別值得注意，必須放在我國衛(wèi)生體系的具體環(huán)境下來具體審視、具體適用其中的一些觀點。
（作者單位：廣州市和諧醫(yī)患關(guān)系研究中心）
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