自1985“醫(yī)改元年”開(kāi)始，中國(guó)醫(yī)改至今已歷30余年，取得了有目共睹的巨大成就?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度已基本覆蓋了全部人群，織起了一張全球最大的醫(yī)療保障網(wǎng)。但實(shí)事求是地說(shuō)，醫(yī)改距國(guó)家和民眾的期待值還有相當(dāng)距離。

今年3月，新一輪醫(yī)改正式啟動(dòng)。2017醫(yī)改能否解決公眾關(guān)注的“看病難、看病貴”問(wèn)題，或者破解其中某些關(guān)鍵問(wèn)題呢？在分析2017醫(yī)改舉措之前，讓我們先回顧一下醫(yī)改的前世今生。

從新中國(guó)成立到上世紀(jì)70年代末，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保障制度從無(wú)到有，逐步在城鎮(zhèn)建立了以公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度為主體的體系，較好地保障了職工的基本醫(yī)療。而在農(nóng)村，建立了以“赤腳醫(yī)生”為特色的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，滿足了當(dāng)時(shí)農(nóng)村大多數(shù)群眾的初級(jí)醫(yī)護(hù)需要，并被世界衛(wèi)生組織稱為“發(fā)展中國(guó)家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一典范”。

但毋庸諱言，改革開(kāi)放前的醫(yī)療體系僅提供了較低水平的衛(wèi)生保障，服務(wù)質(zhì)量也不高。此外，由于政府財(cái)力有限、衛(wèi)生投入不足，又缺乏其他合理的醫(yī)療費(fèi)用籌措機(jī)制，因而難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療水平的不斷提升、滿足民眾不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。而到20世紀(jì)80年代后，隨著城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)體制改革，公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度面臨重大困難。以農(nóng)村公社為基礎(chǔ)的合作醫(yī)療制度也隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的廣泛推行逐步瓦解。于是，“看病難、住院難、手術(shù)難”和“因病致貧、因病返貧”等不可忽視的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題開(kāi)始出現(xiàn)。

上述問(wèn)題顯然是源自舊的醫(yī)療保障制度已無(wú)法與新的經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)，只有通過(guò)深化改革來(lái)解決。在這樣的大背景下，1985年，國(guó)家啟動(dòng)了全面醫(yī)改。1985—2005年間的醫(yī)改思路，主要是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“放權(quán)讓利、擴(kuò)大自主權(quán)和分配制度改革”，以期將醫(yī)療衛(wèi)生融入市場(chǎng)，解決醫(yī)療費(fèi)用籌措、增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給及調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極性等問(wèn)題。1998—2002年間，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等相繼推出。同時(shí)，針對(duì)市場(chǎng)機(jī)制造成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利性趨勢(shì)，出臺(tái)了一系列政策，旨在保障醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公正性，并明確我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)是實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)。

這一階段的醫(yī)改實(shí)踐通過(guò)醫(yī)療的商業(yè)化、市場(chǎng)化迅速解決了醫(yī)療經(jīng)費(fèi)來(lái)源，提高了醫(yī)療服務(wù)的效益和水平，并使醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)獲得了快速發(fā)展。但與此同時(shí)，市場(chǎng)逐利的本質(zhì)和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策，也帶來(lái)了醫(yī)療費(fèi)用不可遏制的持續(xù)上漲。此外，醫(yī)療衛(wèi)生分布失衡越來(lái)越明顯：優(yōu)質(zhì)資源過(guò)分集中在大城市、大醫(yī)院，而社區(qū)醫(yī)院、農(nóng)村衛(wèi)生和公共衛(wèi)生工作愈發(fā)薄弱。并且1978—2005年間，全國(guó)醫(yī)護(hù)人員數(shù)量沒(méi)有增加；2005年全國(guó)醫(yī)護(hù)人員總數(shù)只及歷史最高水平的97%。于是形成一個(gè)尷尬局面——醫(yī)改旨在解決的“看病難”問(wèn)題，不僅換了個(gè)形式繼續(xù)存在，同時(shí)增加了新的“看病貴”問(wèn)題。

國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心2005年的《對(duì)醫(yī)療體制改革的評(píng)價(jià)與建議》給這一階段醫(yī)改作了評(píng)價(jià)，“我國(guó)醫(yī)改基本不成功”。報(bào)告也一語(yǔ)中的，指出：當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下，問(wèn)題的根源在于醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化、市場(chǎng)化的走向，違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律。隨即國(guó)家于2009年啟動(dòng)了新醫(yī)改，提出“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標(biāo)以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。新醫(yī)改“堅(jiān)持政府主導(dǎo)”，著力做了五項(xiàng)重點(diǎn)改革，主要包括基本醫(yī)療保障制度、國(guó)家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和公立醫(yī)院改革，以期逐步解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題。

新醫(yī)改的效果如何？一些調(diào)查表明，2011年后，“看病難”的情況的確有所好轉(zhuǎn)，但“看病貴”的問(wèn)題未見(jiàn)改觀。“藥價(jià)虛高”“醫(yī)患沖突”“藥品回扣”“（醫(yī)?；穑┤氩环蟪?rdquo;等成為網(wǎng)絡(luò)熱搜詞。

實(shí)際上，新醫(yī)改方案早在公布之初就頗受爭(zhēng)議。新醫(yī)改的中心思想是通過(guò)政府主導(dǎo)讓醫(yī)療回歸公益性，類似于回歸之前計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制。豈不知當(dāng)年正是由于支撐這一醫(yī)療計(jì)劃體制的土壤消失，醫(yī)改才不得不推行。新醫(yī)改若不著力于重建公益性醫(yī)療的“經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)”，而只是規(guī)范醫(yī)院制度和醫(yī)生行為，不僅難以達(dá)到醫(yī)改的目的，而且還可能引發(fā)新的矛盾。社會(huì)上對(duì)此已作出較為透徹的分析，綜合起來(lái)有如下幾個(gè)方面：

醫(yī)改只在“改醫(yī)”而沒(méi)有“醫(yī)改”。醫(yī)改涉及三大主體：政府、醫(yī)生和患者。其中醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)的主體承擔(dān)者，而政府是醫(yī)療服務(wù)公益性的保證。因此，“醫(yī)生不是改造對(duì)象而是醫(yī)改主力軍”。醫(yī)改的要?jiǎng)?wù)之一就是要從社區(qū)到三甲醫(yī)院全面打造一個(gè)公平、健康、有競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療環(huán)境，因地制宜建立體現(xiàn)醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值的薪酬體系、多樣性的醫(yī)師培訓(xùn)渠道和職稱晉升機(jī)制，建成醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的制度和平臺(tái)，讓醫(yī)生成為體面的勞動(dòng)者，從而充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生工作熱情。這是解決“看病難、看病貴”的關(guān)鍵。醫(yī)改若只是給醫(yī)生制定規(guī)則的“改醫(yī)”，只會(huì)嚴(yán)重挫傷醫(yī)生的積極性，引發(fā)醫(yī)療行業(yè)的亂象。

“看病貴”的主因是“以患養(yǎng)醫(yī)”。無(wú)論公立還是私立醫(yī)院，維持正常運(yùn)營(yíng)和發(fā)展都需要一定的資金基礎(chǔ)。若公立（公益性）醫(yī)院必須通過(guò)創(chuàng)收或其他市場(chǎng)機(jī)制籌集必需的資金，則必然導(dǎo)致各種方式的“以患養(yǎng)醫(yī)”，變換著手段從病人身上掙錢(qián)。這種醫(yī)療體制也必然造成各種過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，為“看病貴”推波助瀾。醫(yī)改若不從根本上解決公立（公益性）醫(yī)院運(yùn)營(yíng)機(jī)制，即使用政策強(qiáng)制終止了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，也會(huì)催生出下一個(gè)“以×養(yǎng)醫(yī)”，換湯不換藥。

基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源缺乏，分級(jí)診療難以落實(shí)。“看病難”難在兩頭：大城市、大醫(yī)院人滿為患、一號(hào)難求，而基層和社區(qū)醫(yī)院則少有病人上門(mén)。其根源在于醫(yī)療資源分布不均衡，基層缺乏優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。這不僅加劇“看病貴”，而且造成我國(guó)現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療不公。醫(yī)生難下基層有多種原因，除了市場(chǎng)化的兩極分化效應(yīng)外，還包括現(xiàn)行醫(yī)生管理制度使“行醫(yī)的基本權(quán)利被漠視打壓，辦醫(yī)成本因?yàn)樾姓α康牧b絆，高昂得嚇人”，“配套機(jī)制缺乏導(dǎo)致行醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法規(guī)避”。

醫(yī)生的流向決定了病人的流向，當(dāng)好醫(yī)生紛紛流向大城市大醫(yī)院時(shí)，無(wú)論怎樣的制度設(shè)計(jì)都將難以有效落實(shí)分級(jí)診療規(guī)劃。即使用強(qiáng)制手段迫使患者首診從社區(qū)或家庭醫(yī)生開(kāi)始，只是人為增加了就醫(yī)環(huán)節(jié)，形成一種新“看病難”，并可能增加重病患的負(fù)擔(dān)、造成病情貽誤等問(wèn)題。

基本醫(yī)療保障水平較低，商業(yè)保險(xiǎn)又無(wú)法形成有效補(bǔ)充。按照經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)律，看病貴不貴取決于醫(yī)療價(jià)格和病人支付能力之比。實(shí)際上，如果僅與世界各國(guó)醫(yī)療價(jià)格相比，我們一定會(huì)發(fā)現(xiàn)“中國(guó)醫(yī)療是全世界主要國(guó)家里面最優(yōu)質(zhì)、最便利

、最廉價(jià)的”。“看病貴”的根本原因還是在于國(guó)民收入低和醫(yī)療保障不健全，導(dǎo)致醫(yī)療支付能力與醫(yī)療價(jià)格不匹配。此外，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用會(huì)隨社會(huì)發(fā)展越來(lái)越高，若沒(méi)有相應(yīng)提高的醫(yī)療保障水平，看病貴是必然的。

依據(jù)行政手段一味壓低醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，不僅無(wú)法解決問(wèn)題，而且“其背后是一線醫(yī)生長(zhǎng)時(shí)間高強(qiáng)度的勞動(dòng)和低到匪夷所思的薪資待遇”，極大地挫傷了一線醫(yī)生服務(wù)的積極性，這也成為影響醫(yī)患關(guān)系的一個(gè)深層因素。

“基本藥物制度”是無(wú)源之水。“基本藥物制度”旨在通過(guò)計(jì)劃定價(jià)，控制藥品價(jià)格。這一制度實(shí)行的基礎(chǔ)是大量的非營(yíng)利藥廠存在。在藥品市場(chǎng)化生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的現(xiàn)實(shí)條件下，政府強(qiáng)制壓價(jià)不符合價(jià)值規(guī)律，只能造成藥廠減少乃至不再生產(chǎn)廉價(jià)藥物。其結(jié)果是物美價(jià)廉的藥物越來(lái)越少，“基本藥物”基本上處于缺貨狀態(tài)。2011年和2016年兩次出現(xiàn)的魚(yú)精蛋白（心臟外科體外循環(huán)手術(shù)必備藥）斷貨現(xiàn)象，為此做了很好的注腳。

公眾健康理念、就醫(yī)模式存在嚴(yán)重誤區(qū)。當(dāng)今西方醫(yī)學(xué)在中國(guó)醫(yī)療中處于統(tǒng)治地位。西醫(yī)本身技術(shù)主義和科學(xué)主義的局限，使民眾將自身健康過(guò)度依賴于醫(yī)學(xué)技術(shù)，輕預(yù)防、重治療。此外，在“以患養(yǎng)醫(yī)”的背景下，各利益方的宣傳運(yùn)作更使中國(guó)百姓不斷追求最貴的而不是最適合的治療，當(dāng)然結(jié)果是不斷拉高就醫(yī)成本。

長(zhǎng)期的市場(chǎng)化機(jī)制也讓患者將醫(yī)學(xué)治療與其他服務(wù)業(yè)同等看待，以為醫(yī)療也是“一分錢(qián)一分貨”、花高價(jià)就能治好病，一旦生病就去大醫(yī)院、頂級(jí)醫(yī)院。這就形成了一方面大醫(yī)院掛號(hào)難，另一方面患者也變得難以承受治療的失敗和技術(shù)的失誤，加劇醫(yī)患矛盾。

醫(yī)務(wù)人員或成為病人情感轉(zhuǎn)移發(fā)泄的出口。病人對(duì)“看病難、看病貴”的不滿，終會(huì)爆發(fā)。其發(fā)泄的第一對(duì)象自然是一線醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)患沖突又進(jìn)一步使醫(yī)生在執(zhí)業(yè)中更多考慮自保，而非想方設(shè)法為病人提供最優(yōu)的方案。尤其是醫(yī)療糾紛中舉證倒置的要求，醫(yī)生需拿出無(wú)過(guò)錯(cuò)證據(jù)。為此醫(yī)生往往采取多檢查、多用藥等方法，以防萬(wàn)一，后果是助推“看病貴”，同時(shí)，醫(yī)生的形象遭到抹黑，社會(huì)對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià)降低。醫(yī)患沖突的背后是醫(yī)護(hù)人員無(wú)辜承擔(dān)了社會(huì)醫(yī)療體制矛盾激化的后果。

民眾翹首期盼“真正有價(jià)值的醫(yī)改”，呼喚走醫(yī)改的“群眾路線”。

第一，醫(yī)改的主力軍應(yīng)該是醫(yī)生和病人，“任何離開(kāi)了醫(yī)生和患者雙方利益的改革都必將走向失敗”。

第二，醫(yī)改首先應(yīng)該是改革政府衛(wèi)生事業(yè)，為公益性醫(yī)療事業(yè)建立適合市場(chǎng)環(huán)境的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。既不能純粹市場(chǎng)化，也無(wú)法再搞計(jì)劃經(jīng)濟(jì)那一套。政府必須擔(dān)當(dāng)其在公益性醫(yī)療事業(yè)中的角色，拿出足夠的財(cái)政預(yù)算或制定政策和機(jī)制籌措足夠的資金，為健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)、建設(shè)公立醫(yī)院體系和健全醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制提供條件。

第三，公立醫(yī)院的主體應(yīng)該是基層（社區(qū)）醫(yī)院，公立醫(yī)科院校培養(yǎng)的醫(yī)生必須在基層（社區(qū)）醫(yī)院完成一定的工作量才能成為自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)師。

第四，醫(yī)生是一種特殊的職業(yè)。他們是人群中的精英，應(yīng)當(dāng)是有職業(yè)理想的人。雖然應(yīng)當(dāng)給醫(yī)生必要的高于社會(huì)平均水平的薪資，使醫(yī)生成為體面的階層，但也不必強(qiáng)調(diào)高薪。同時(shí)政府也不應(yīng)擔(dān)心會(huì)在醫(yī)生中“養(yǎng)懶人”。只有讓醫(yī)生的道德價(jià)值和勞動(dòng)價(jià)值都得以充分體現(xiàn)，才能真正調(diào)動(dòng)醫(yī)生為患者服務(wù)的積極性。

第五，制定相關(guān)政策，促進(jìn)非營(yíng)利藥廠和醫(yī)療器材產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，形成“基本藥物”的穩(wěn)定源泉。

第六，政府應(yīng)當(dāng)允許營(yíng)利性醫(yī)院完全以市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)營(yíng)，而不應(yīng)（除基本門(mén)檻以外）過(guò)多干涉。營(yíng)利性醫(yī)院、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可滿足基本醫(yī)療之上的民眾需求，是公立醫(yī)院不可或缺的補(bǔ)充。要讓醫(yī)療服務(wù)中公益的歸公益、市場(chǎng)的歸市場(chǎng)。

第七，“大醫(yī)治國(guó)”。國(guó)家應(yīng)建立預(yù)防為主的公共衛(wèi)生服務(wù)和教育體系，幫助民眾建立正確的健康觀念，充分保障民眾的健康自主權(quán)，不斷提高公眾自我健康維護(hù)水平，降低整體醫(yī)療的需求，避免過(guò)度醫(yī)療發(fā)生。

讓我們重回2017醫(yī)改。2017醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)有70條，涵蓋了醫(yī)療的各個(gè)層面，可謂任務(wù)明確、責(zé)任清晰?？梢钥隙ǎt(yī)改正在朝著民眾期待的方向邁進(jìn)。其中的一些具體內(nèi)容如提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助、商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅試點(diǎn)、“居民醫(yī)保六統(tǒng)一”、復(fù)合型支付方式以及衛(wèi)生信息化等將會(huì)立竿見(jiàn)影地給患者就醫(yī)帶來(lái)大大的實(shí)惠和方便。但也應(yīng)看到，2017醫(yī)改主要還是基于“精英路線”的頂層設(shè)計(jì)，而對(duì)于前述民間輿論場(chǎng)所討論的關(guān)鍵問(wèn)題依然處置甚少。本次改革基于著名的“三明經(jīng)驗(yàn)”，而“三明醫(yī)改”的一些隱憂依然存在于2017醫(yī)改之中。比如，在仍然缺乏“強(qiáng)基層”的投入和政策之下，家庭醫(yī)生和醫(yī)聯(lián)體等措施能否實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療目的？是否會(huì)形成分級(jí)診療的形式主義，從而讓患者的就醫(yī)之路變得更繞、更長(zhǎng)？比如，在當(dāng)今非營(yíng)利藥廠缺乏、藥品生產(chǎn)和銷售依舊壟斷的條件下，通過(guò)行政手段強(qiáng)制減少流通環(huán)節(jié)的“兩票制”能擠壓多少藥價(jià)的水分？會(huì)否導(dǎo)致患者負(fù)擔(dān)從醫(yī)保目錄內(nèi)向目錄外轉(zhuǎn)移？再比如，在醫(yī)院基本經(jīng)營(yíng)模式尚未改變的情況下，醫(yī)院薪酬改革和取消藥品加成等是否會(huì)把“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”或其他形式的“以患養(yǎng)醫(yī)”？還比如，醫(yī)改后的醫(yī)保水平獲得大幅度提高（增加10.5%至630元/年），醫(yī)療支付能力是否足以支撐醫(yī)生期待的合理薪酬水平？以及“按病種付費(fèi)”是否會(huì)演變成“按付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)治療”……期待這些擔(dān)心都將在不斷深化的改革中煙消云散。

（作者單位：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部）