能否通過醫(yī)改解決醫(yī)鬧問題，是衡量新醫(yī)改成效的基本依據(jù)之一。2016年10月至2017年1月，筆者先后到湖南衡陽、株洲、湘西和婁底等數(shù)個基層醫(yī)療衛(wèi)生單位進行調(diào)查，了解基層對于“醫(yī)鬧”問題的實際認知，并在此基礎上提出了解決醫(yī)鬧問題的相關政策建議。

基層醫(yī)療衛(wèi)生單位看醫(yī)鬧現(xiàn)象

基層醫(yī)療衛(wèi)生工作者反映，醫(yī)鬧問題現(xiàn)在越來越復雜。原來只有社會閑雜人員參與醫(yī)鬧，現(xiàn)在甚至有些大學教授、法人單位也介入醫(yī)鬧。

如何看待醫(yī)鬧問題？不少基層醫(yī)院管理者認為，醫(yī)鬧是社會矛盾的一種表現(xiàn)。政府對衛(wèi)生事業(yè)投入不足，甚至很多被擠占挪用。醫(yī)改后普通患者負擔過重，一場大病往往讓病人傾家蕩產(chǎn)，如果病人最后死亡或者留下嚴重的后遺癥，不管是否正常死亡，是否存在醫(yī)療過失，患者都是家破人亡，“其傷其痛，可以想象”。

人道的死亡方式應是在醫(yī)院或在社區(qū)醫(yī)生人文關懷下安祥地歸去，但現(xiàn)在在基層，大多數(shù)病人只能在家“安靜”等死。一是因為病人醫(yī)不起；二是因為醫(yī)院勸走臨死病人，怕患者死在醫(yī)院引發(fā)醫(yī)鬧。

醫(yī)鬧的根本原因

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)鬧現(xiàn)象形成的具體原因很多，但根本原因卻是一致的，即營利導向的衛(wèi)生政策、醫(yī)院（醫(yī)生）中心主義的醫(yī)療流程和對弱者保護不力的法制，它們共同構成醫(yī)鬧問題的社會基礎與社會環(huán)境。

營利導向的衛(wèi)生政策。醫(yī)改進行了這么多年，營利導向的衛(wèi)生政策始終沒有改變。其實質(zhì)是，政府為減輕財政負擔，要求患者承擔公立醫(yī)院相當部分的經(jīng)營費用、發(fā)展經(jīng)費、在編人員人頭費和編外人員工資福利，并為醫(yī)院提供盈余；對于民營醫(yī)院而言，求醫(yī)者更是承擔了醫(yī)院幾乎全部的經(jīng)營發(fā)展費用、從業(yè)人員工資福利和醫(yī)院盈利。這樣的衛(wèi)生政策導致醫(yī)患關系蛻變?yōu)槿狈θ宋年P懷的利益交換關系，醫(yī)方以利益最大化為目標，患方幾乎只能被動接受各種苛刻繁重的醫(yī)療收費。這是醫(yī)患糾紛發(fā)展成為醫(yī)鬧的原點。

這種營利導向的衛(wèi)生政策集中體現(xiàn)在扭曲的醫(yī)療收費機制和腐敗的醫(yī)藥品集中招標制度兩方面。醫(yī)療收費之繁瑣和繁重沒有哪個行業(yè)可比。僅以門診診斷明確、治療合理的小手術為例，除了首診的掛號費、手術費和必要的藥品費這些合理收費外，公立醫(yī)院普遍另行收取麻醉費、縫合線費、換藥費（至少一次）、拆線費以及換藥和拆線的掛號費，把分解收費發(fā)揮到極致。于是，患者普遍有雁過拔毛、乘人之危的感覺，大病患者及其家庭不堪重負。對低收入人群，這種醫(yī)療收費標準和收費辦法更是缺少必要的制度傾斜，體現(xiàn)不出人道關懷。凡此種種，都暴露出醫(yī)療收費機制的扭曲，盡管實踐中某些基層醫(yī)院會給無助者一些實際照顧。

醫(yī)藥品集中招標制度理論上應該會降低藥價，但實際上醫(yī)院藥品價格比藥店的高許多。招標的藥品價格往往比市場價高出幾倍、幾十倍。藥品集中招標不比質(zhì)量與價格，而是比“公關能力”，使招標價居高不下。

醫(yī)院（醫(yī)生）中心主義的醫(yī)療流程。以患者為中心是現(xiàn)代醫(yī)院的基本特征。但是，我們的絕大多數(shù)醫(yī)院在經(jīng)營管理上卻是以醫(yī)院（醫(yī)生）為中心，自己怎么方便就怎么設計醫(yī)療流程，較少顧及患者感受。例如，一些三甲醫(yī)院的門診小手術，患者從首診到結(jié)束門診治療，至少需要排隊掛號三次、交費三次、候診一次、取藥一次、等候手術一次、等候拆線一次，也就是說，患者至少需要排十次隊才能完成整個醫(yī)療流程。而這其中至少有兩次掛號和兩次交費可以通過合理的流程設計簡化掉。

復雜的醫(yī)療流程則催生了大量收費崗位和行政管理崗位。又由于政府對公立醫(yī)院實行差額撥款，養(yǎng)這么多收費人員和行政管理人員就必須從患者身上找財源。這就進一步惡化了醫(yī)患關系，客觀上助推了醫(yī)鬧甚至暴力醫(yī)鬧的出現(xiàn)。于是，醫(yī)院就反應性地增加安保人員，采取各種安保措施，進一步激化醫(yī)患矛盾?？梢?，以患者為中心設計醫(yī)療流程才是可行的解決之道。

對弱者保護不力的法制。平常的醫(yī)患糾紛怎么會發(fā)展為醫(yī)鬧呢？從法制層面講，根本的原因是發(fā)生糾紛后難有公正合理的裁判，以及缺失維護正義的力量。

醫(yī)療糾紛損害賠償方面，《侵權責任法》第16條明確了人身損害賠償?shù)姆秶晚椖浚罡呷嗣穹ㄔ骸蛾P于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的司法解釋》和《關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》對這些賠償項目、相關的支付標準和計算方法等事項作了規(guī)定。然而，從實際情況來看，醫(yī)患糾紛中患者因醫(yī)療傷害致身體痛苦的賠償、患兒特殊教育費的賠償、患者未來收入減少的損失賠償、未來治療護理的賠償以及精神損害的賠償?shù)?，根?jù)現(xiàn)行法律法規(guī)和司法解釋，這些合理的賠償請求很難得到必要滿足。例如，對腦癱兒的賠償，大多數(shù)情況下只有區(qū)區(qū)數(shù)十萬元，只有少數(shù)案例能超過百萬元。在醫(yī)療支出不斷上漲的情況下，這些賠償款連治療康復都不夠。

另外，醫(yī)院信息不透明，有時甚至掩蓋真相，令病人及家屬不信服。出事后院方習慣性地選擇推卸責任，為厘清事實真相設置障礙，就難?；挤讲划a(chǎn)生過激行為。一些行政官員習慣于采取各種妥協(xié)辦法，放棄追查事實真相，有的甚至參與掩蓋事實真相，進一步助長了醫(yī)療糾紛、醫(yī)鬧及傷醫(yī)事件的發(fā)生。

深化醫(yī)改，防控醫(yī)鬧

醫(yī)鬧不但嚴重干擾了醫(yī)療機構正常秩序，加劇了醫(yī)患間矛盾,而且嚴重損害了患者、醫(yī)生及醫(yī)院利益。最近幾年，相關部門采取措施嚴厲打擊醫(yī)鬧和暴力傷醫(yī)行為，取得了一些成效。但這其中一些做法值得思考，比如，有的地方以法規(guī)把醫(yī)院納入公共場所，由警方打擊醫(yī)鬧。這種做法的實質(zhì)仍然是以維穩(wěn)的思維和方式處理醫(yī)患關系。而其結(jié)果是，不得不增加醫(yī)院的維穩(wěn)等非業(yè)務支出，進一步加重了患者負擔，惡化了醫(yī)患關系。有的地方熱衷以“嚴打”方式處理醫(yī)鬧問題。對于職業(yè)醫(yī)鬧分子，即利用他人醫(yī)患矛盾借機采取脅迫、暴力等手段針對醫(yī)院、醫(yī)護人員鬧事從而謀取不正當利益者，應予嚴打、嚴懲。除此之外，以嚴打、嚴懲方式處理醫(yī)鬧問題，并非良策。醫(yī)鬧傷害醫(yī)患關系、傷害社會。如果醫(yī)改能夠回到衛(wèi)生公平正義的軌道上來，重建醫(yī)患信任，醫(yī)鬧問題完全可能迎刃而解。鑒于此，提出以下政策建議。

遵從公立醫(yī)院的本質(zhì)屬性推進改革。目前公立醫(yī)院既享受政府撥款，又享有市場主體資格，且大多采用類似私立醫(yī)院的運作模式，老百姓基本上得不到什么實惠。因此，必須把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的人權標準尤其是其中的經(jīng)濟標準落實到公立醫(yī)院改革中去，使貧弱之人也能夠得到有效價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。

廢除醫(yī)藥品集中招標制度。改善醫(yī)患關系，必須摘除寄生在醫(yī)藥流通鏈上的毒瘤，把藥品、器械、耗材的利潤空間切實降下來，而不是只把15%的加成去掉。因為取消加成，馬上提高了服務收費。減少醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的具體辦法就是允許醫(yī)院直接從醫(yī)藥品生產(chǎn)廠家進貨。對于國內(nèi)緊缺的抗癌藥物和其他急需的進口藥，建議由國家統(tǒng)籌與外企談判，利用市場廣闊的籌碼爭取較低的價格。

解決“只有頂層設計，沒有基層介入”問題。一個良好的社會應保障每個人都享有受教育、醫(yī)療和養(yǎng)老的基本權利。享有這些權利的前提是能夠行使決策參與權。因此，醫(yī)改要解決基層參與決策的問題，醫(yī)改決策、決策執(zhí)行和監(jiān)督?jīng)Q策執(zhí)行都應當尊重基層社會、基層民眾、基層衛(wèi)生工作者的參與權。

醫(yī)療收費適當考慮弱勢人群的就醫(yī)需求。改革現(xiàn)行醫(yī)療收費標準和收費辦法，使之反映基本醫(yī)療衛(wèi)生服務人權標準的經(jīng)濟要求，即較貧困的家庭和人群相比較富裕的家庭和人群，不應該不相稱地負擔醫(yī)療費用；即使在資源嚴重短缺的時代，社會弱勢群體也必須獲得成本相對較低、有針對性的方案的保護。

簡化醫(yī)療流程。復雜繁瑣的醫(yī)療流程傷害身心痛苦、疲憊的患者及其親屬。通過革除不合理的收費項目，重新設計以病人為中心的醫(yī)療流程，可以達到簡化醫(yī)療流程的目的。

改革醫(yī)療領域的維穩(wěn)體制、思維和方式。醫(yī)患關系天然地具有信任、和諧的因素，現(xiàn)在只是被一些錯誤的政策、做法傷害了。其實，只要百姓少負擔一點，怨氣就少一分，醫(yī)患關系就平和一分。因此，解決醫(yī)鬧問題，應當從修復醫(yī)患關系入手，而不是以維穩(wěn)的思維和方式處理。

實事求是處理醫(yī)患糾紛。政府應及時公布醫(yī)患糾紛所涉診治護理相關真實信息，由獨立第三方組織鑒定，并根據(jù)醫(yī)療鑒定意見進行公平賠償。那種是非不分、一律壓制，或者妥協(xié)、欺軟怕硬的做法都不可取。建議針對《侵權責任法》人身傷害賠償條款及其現(xiàn)行司法解釋的不足，完善相關立法和司法解釋，保護受到醫(yī)療損害者要求合理賠償?shù)臋嗬?o:p>

適當提高醫(yī)務人員工資待遇。具體增加多少應當在當?shù)丨h(huán)境下由社會分工、醫(yī)護職業(yè)特點決定。在適當增加工資的同時，輿論上應當明確，醫(yī)護人員“體面而有尊嚴的生活”有更高的精神內(nèi)涵。一個人、一個群體的體面、尊嚴，歸根結(jié)底主要取決于自己的行為。結(jié)束凡提及醫(yī)護人員的收入，言必稱美國等發(fā)達國家的醫(yī)療收費如何之類偏頗的說法。中國醫(yī)改問題還是要放在中國環(huán)境下，以公心學習經(jīng)濟而質(zhì)優(yōu)的衛(wèi)生體系好的做法，探求好的解決方案。

本文是筆者調(diào)查湖南數(shù)家基層醫(yī)療衛(wèi)生單位對于醫(yī)鬧問題看法后形成的政策建議性文章。文章盡可能忠于每個接受調(diào)查者的切身感受和實際認知。筆者相信，來自于基層衛(wèi)生工作者的切身感受和實際認知對于探求“醫(yī)鬧與醫(yī)改”問題更好的解決方案具有積極意義。

（作者單位：深圳仲裁委員會醫(yī)患糾紛仲裁院;湖南省湘西自治州衛(wèi)生和計劃生育委員會）